鼻咽癌的口腔檢查

對於一個頭頸癌病人，接受頭頸醫護團隊的悉心治療與照護是非常必要的！和信治癌中心醫院就是以頭頸團隊來診治每一位頭頸癌病人。何其有幸，筆者也是這團隊的一份子，希望能發揮所長，使頭頸癌病人無論接受手術、放射線或化學治療前後，都能得到最完善的口腔照護。
一般而言，病人於治療前，牙醫師需要為病人做詳細的口腔檢查。如果病人是初期癌症，只需接受手術時，牙醫師會於術前為病人清潔牙結石(圖1)，拔除嚴重受損之牙齒並選擇性拔除清潔不易之智齒或第二大臼齒(圖2)，以減少口腔內細菌的滋生，避免術後傷口感染。
若病人須接受放射線治療，則口腔的檢查及治療上須更加仔細小心，因為放射線照射後組織癒合能力較差，所以照射後若決定拔牙則傷口不易癒合，甚至產生放射線性骨壞死(osteoradionecrosis, ORN)(圖3)。另一方面於放射治療後，口腔內唾液大量減少，導致酸性增強，進而引起牙齒琺瑯質脫鈣，易造成齒頸部蛀牙。有鑑於此，病人在放射線治療照射前，就必須有預防性且全盤性的治療計畫，包括徹底檢查口腔、牙齒的狀況，通常會照全口Ｘ光，評估牙齒及牙周在接受放射治療後有無惡化的可能性，同時不合適的假牙與牙套必須拆除，無法挽救的牙齒與大臼齒也要拔除，除此之外，放射治療的病人於治療前會接受載氟器(Fluoride-tray)的製作(圖4)，方法是將病人全口牙齒印模後，製作與全口牙齒均能密合的載氟器，此載氟器的使用方式是於放射或化學治療後，每天晚上戴10~15分鐘，其中塗有2%的氟膠，將多餘的氟膠吐出，半小時內不要漱口或吃東西，目的是讓氟膠與牙齒有效地接觸，可減少蛀牙、牙齦萎縮或牙齒敏感等相關併發症，也可以降低牙齒在放射線治療後對溫度變化的過度敏感。
手術、放射或化學治療期間的口腔衛教也是極其重要的一環。這些衛教包括輕緩的刷牙方式，以旋轉且左右距離不超過一顆牙為主，並以溫開水漱口。若有口腔粘膜發炎，則以口內膏敷用，或以泡有局部麻醉劑之食鹽水漱口，通常發炎甚至潰瘍的時間約1~2星期。另一個併發症就是口乾症，改善之方法為隨身攜帶開水，以含在口腔中30秒再吞入，且上下唇應擦拭唇膏保持潤滑及水分的維持，減少口乾引發的龜裂。口腔感覺會較遲鈍，主要是舌味蕾被放射線所損傷或破壞，因此刺激性的食物應儘量避免，抽煙、嚼檳榔及飲酒應完全戒除。肌肉僵硬、張口受限亦是另一個併發症，因此每天應持續的進行張口運動、雙頰按摩及熱敷。
頭頸癌療程結束後，也須每半年接受牙醫師的檢查。由於經過放射線治療後，口腔組織較脆弱，因此除了例行的洗牙、刮牙結石外，如果發現口腔內的異常即立刻治療，確保口腔的清潔衛生。口腔的保健對於頭頸癌病人治療後的飲食、咀嚼功能有相當大的影響，因此治療前後悉心照料，不厭其煩的衛教且密切的追蹤，將是一位牙醫師責無旁貸的責任。

如何運用影像技術精確診斷鼻咽癌

放射診斷科 詹光裕醫師

鼻咽癌是台灣頭頸部癌症中最常見的腫瘤，在放射診斷學上極具挑戰性，原因是鼻咽部之立體解剖位置關係相當特殊，鼻咽癌往上可經顱底進入中顱窩、經歐式管可直抵後上方之中耳；往前經 choana 進入鼻腔或鼻竇；往後經斜台 ( clivus ) 直逼腦幹；往內側，造成咽部斜窄；往外部則可侵犯咀嚼肌肉群或腮腺之深葉 ( Deep lobe )；往斜後方，經過咽旁區 ( Parapharyngeal space ) 可進犯頸動脈血管、淋巴腺系統造成組織、血管、腦神經之壓迫。
對於局部病灶之評估，在過去，只有頭顱骨平片或斷層片可供臨床診斷參考，當電腦斷層出現以後，逐漸成為治療前評估不可或缺的診斷利器，但也有一些缺點及死角。核磁共振掃描是近年引進的診斷儀器，有相當多的優點。
癌症的期別診斷，無論是腫瘤、淋巴腺腫或轉移 (脊柱為主) 之部位、範圍，都需要確定，此時影像診斷可以提供相當的協助。 對於頭頸部病灶之評估，核磁共振具有幾項特點：
1. 優良的軟組織解析度：靠不同的脈衝順序，可以了解不正常組織之範圍、大小及病灶與血管、神經之相互關係、顱底或顱內構造是否受到侵犯等。
2. 可以在任何方向、角度取像：病人無需做姿勢的轉換，因此得以減少不適及不便，也減少了診斷的死角
3. 配合顯影劑之使用，可以偵測細微構造 ( 如腦神經或腦膜等等 ) 是否受到侵犯。
4. 為了偵測骨髓部分是否有轉移或直接侵犯，核磁共振比電腦斷層檢查更為靈敏。
淋巴腺腫的發現，過去都依賴不是很可靠的視診 ( 包括使用內視鏡 ) 或觸診。使用核磁共振掃描對於淋巴腺腫之大小、數目、位置可以一目了然，非常方便，尤其對於旁咽部 ( Paranasopharynx ) 、後咽部 ( Retropharyngeal ) 的淋巴腺腫與腫瘤之鑑別輕而易舉，電腦斷層則常因為電子密度近似而無法區分。
脊柱骨髓部分之病灶，核磁共振已經證實比電腦斷層更靈敏，更重要的是可以及早發現硬膜外的神經壓迫，給予及時的治療，避免發生癱瘓。 至於胸部 ( 肺為主 ) 或腹部 ( 肝臟為主 ) 是否轉移，可以用平片 ( plain x-ray ) 及超音波或電腦斷層來確定。
現代對於腫瘤診斷可以使用的利器很多，一旦病灶侵犯程度確定，治療就可以順利進行。我們過去多年來的臨床研究資料證實，精確審慎的使用影像診斷，對於提高鼻咽癌治癒率有不可磨滅的貢獻。

透視鼻咽癌

一、 前言
　鼻咽癌好發於中國東南沿海廣東省、香港、新加坡及台灣，台灣大約每年有900至1000個新診斷的鼻咽癌病人。鼻咽癌的致病原因目前並不非常清楚，我們知道與EB病毒有關，但是目前並沒有血液篩檢的方法可以早期診斷鼻咽癌，所以85％的病人在診斷為鼻咽癌時，已經有了頸部淋巴腺的轉移。
　疾病的症狀與腫瘤的大小位置及擴散方向有關係，腫瘤在鼻咽側壁可引起耳鳴、耳朵脹及聽力改變的症狀；向前方生長可可引起鼻音、鼻塞、呼吸困難而張口呼吸；向上侵犯臚底引起頭痛、臉麻及複視；向下侵犯淋巴結或轉移到肝、肺或骨頭。鼻咽癌對放射線及化學治療都非常敏感，以放射線治療為主，對於有淋巴結轉移或是局部比較嚴重的病人，則需要同時使用化學治療以增加疾病局部控制率及存活率。
　目前本院的經驗發現，鼻咽癌病人的局部控制率已經達到九成，而五年無疾病存活率存活率將近七成，愈初期的病人治療效果愈好。

二、 如何診斷鼻咽癌
　鼻咽腫瘤的切片檢查是診斷鼻咽癌的必要條件，頭頸部的核磁共振是局部疾病侵犯範圍最好的影像檢查，對於放射腫瘤醫師決定治療範圍的大小是不可或缺的檢查，核子醫學的檢查可以幫助治療效果的評估，胸部X光、腹部超音波以及骨頭掃瞄可以檢查是否有肺、肝、骨頭的轉移。
三、 放射線與化學治療的配合
　目前我們將病人依病情不同分成三種治療方法，第一組的病人需要接受每天一次200cGy的放射線治療至7000cGy﹝共35次治療﹞，並配合兩次的化學治療；第二組的病人則需要接受放射線7000cGy及四次化學治療，兩次在放射治療中完成，兩次則是在放射線治療後進行；而第三組的病人包括局部腫瘤較大的病人，治療範圍需要包含到部份腦幹以及部份視神經的病人，則需要一天兩次﹝中間相隔6小時﹞的放射線治療7440cGy，以及總共四次的化學治療，兩次在放射線治療中，兩次在放射線治療後，然後還有半年的每週的低劑量化學治療。放射治療共七個星期，每星期由星期一至星期五共五天，每天須十分鐘，每一次化學治療須住院六天，在放射線治療的第一個星期及第六個星期實施，放射治療後每隔一個月一次化學治療。
四、 如何進行放射線治療
　放射線治療首先步驟是定位，我們將為您特製合乎頭型的枕頭，並加上網狀的面具來固定頭頸部，使頭頸部位不動，以後才能使七週的放射治療照到相同的地方。在定位時，我們會在病人的面具上劃雷射水平線及治療的中心點及範圍，定位照相後需要到電腦斷層室作患部的治療用電腦斷層攝影。上述的定位步驟大約要花上兩個小時的時間，再把「電腦斷層攝影」像傳回電腦治療工作站內，醫師將配合原先診斷時的頭頸部核磁共振，畫出腫瘤的大小及可能侵犯的淋巴區，再設計出治療照野，後由模型室製作適合您病灶的鉛塊，用來阻擋不必要的放射線，以保持正常組織不被照到，鉛塊完成後要再經驗證片的過程來確定所設計的鉛塊無誤才能開始放射線治療，放射線治療後每週要照驗證片一張來確保治療位置是否正確無誤。
五、 放射線引起的急性副作用
　在放射線治療中，在第一週內會有嘴巴乾的症狀，三分之一的病人會覺得上頸部腫脹或疼痛，是由於唾液腺腫大的關係，幾天內會改善，第三週開始，大部分的病人會開始感覺吞嚥困難以及口腔的黏膜破損，大約第四週左右，部份病人的皮膚開始有紅腫及變色的現象。隨著放射治療劑量的增加，口腔破損的情況以及口腔吞嚥疼痛的情況會加劇，您的醫生會根據您的情況增加止痛藥的劑量或麻醉漱口水以減少您的痛苦。對於口腔破損，我們建議勤漱口，不管使用什麼樣的漱口水或是鹽水，重點是要漱得徹底，漱得勤快，我們建議每三十分鐘漱口一次，在口中至少含三分鐘後在吐掉，不管您有沒有吃東西，希望您能夠多喝水，因為喉嚨的地方沒有辦法漱口，漱得乾淨，所以要用喝水來代替漱口的效果，同時建議用蒸氣幫助喉嚨溼潤以減少局部的腫脹以及發炎。皮膚的反應因人而異，大多數的病人不會有皮膚潰爛的情況。一但皮膚潰爛則要二星期一才能康復。而對於頸部皮膚的保護，我們會建議盡量穿寬鬆的衣服，不要讓皮膚有所摩擦，如此大部分的病人就不會有嚴重的皮膚變化，所有的副作用都可以在治療中有正確的因應方式而減到最低。
六、 放射線引起的長期副作用
　鼻咽癌病人的長期副作用，最嚴重也是影響病人日常生活最大的就是口乾，少數的病人在治療後會有少量的唾液分泌恢復，但是大部分的病人會有口乾的情況，所以建議病人平常吃飯要喝湯，吃麵要吃湯麵，出外要帶水壺。另外可能的副作用就是嘴巴比較張不開以及脖子比較緊，這部份的副作用可以利用運動，張嘴運動以及頸部運動來減少它的程度，大部分的病人只要勤於作復健運動，就很少有這方面的不舒服，再來就是聽力在長期之後，會比一般人下降，大約在十年後會表現的比較明顯，治療之後保持中耳的清潔，則可以減少聽力的損傷。
七、 維持體重的重要性
　另一個非常重要的觀念就是體重的維持，放射治療之所以能夠殺死腫瘤而維持正常組織的功能，是基於放射線同樣傷害了腫瘤以及正常組織，但是正常組織的修補能力比腫瘤強。所以在七週的放射治療中，兩次放射治療中間，正常組織要能儘快修補，這時候就必須依賴養份，尤其是蛋白質，來達成它修補的目的，所以如果治療中因為喉嚨疼痛而沒有足夠的養份，這時候正常的組織修補不好，則口腔破損的情況無法改善，而造成惡性循環，所以要建議病人儘早勤漱口，讓口腔破損情況在控制中，飲食盡量能夠接近正常，則治療過程會非常順利，治療時急性副作用輕微的話，長期副作用也會減少。所以治療中維持體重，吃得比平常更多是非常重要的課題，如果無法進食可以利用鼻胃管或胃管的裝置，胃管裝置只需要二十分鐘，而且不需要開刀，所以本院的病人如果在治療中對疼痛比較敏感而無法進食的話，可仰賴鼻胃管或胃管來達到維持體重的目的。
八、 牙齒保健的重要性
　牙齒的保健非常重要，吃完食物後一定要漱口刷牙，每天睡前牙齒要用塗上氟膏的牙套來保護牙齒，在治療中以及治療後都必須持續進行，因為唾液的減少始得口腔的酸鹼值改變，而使得於齲齒的機率增加，必須維持至少半年一次牙科檢查。
九、 放射線連續治療的重要性
　放射治療中持續治療是疾病控制的重大因素，治療過程如果中斷或拉長，則疾病控制率下降，故請勿自行決定中途休息，並務必與您的主治醫師保持密切的配合，由他來為您判斷是否應該休息以及何時可以休息。
十、 如何進行放射治療後的追蹤
　治療療程結束後，仍須定期門診追蹤，二年內每兩個月門診追蹤一次，第三年每三個月一次，第四年每四個月一次，第五年每半年一次，五年以上一年一次，門診追蹤時，醫師會為您安排必要的檢查。頭部核磁共振檢查在放射線治療結束後三個月進行以評估治療療效，之後五年每一年追蹤一次，五年後則在病情需要才安排檢查。
對於以上的介紹如果有任何的問題，請與您的主治醫師及照顧您的護理人員討論。

鼻咽癌的遺傳因子和家族集簇性

鼻咽癌的遺傳因子 ( hereditary factor ) 和家族集簇性 ( family cluster ) 兩者有些關聯，但意義又不太一樣，必須加以區別以免混淆不清。
首先，醫學報告推測鼻咽癌的發生可能導因於三個主要的危險因子：
1 遺傳因子－種族血統，
2 環境因子－環境狀況、生活型態、文化背景和飲食習慣，
3. 病毒因子－EB病毒。
茲再分別略述如下：
壹、遺傳因子
（1）族群感受性－
觀察鼻咽癌的發生案例，即可感受到鼻咽癌特有的族群感受性( Racial susceptibility )。根據世界衛生組織（WHO）發表的鼻咽癌統計資料，鼻咽癌患者大部份集中在亞洲地區－包括東亞、東南亞、中南亞及西亞等地區的國家。 其中，更以中國發生的案例數遙遙領先，位居世界第一名（註：WHO / GLOBOCAN 2000 統計資料顯示，中國發生的鼻咽癌案例數佔全世界鼻咽癌發生案例總數64, 796的43. 24 %）。在中國東南沿海各省、香港地區及台灣，鼻咽癌的發生率特別高。此外，移民到外國的華人，鼻咽癌的發生率平均高於當地其他種族。故鼻咽癌似乎是華人特產。 除了華人以外，東南亞的馬來人、西亞的阿拉伯人、東非的肯亞、北非的突尼西亞及北極的愛斯基摩人，其鼻咽癌發生率也較世界其他地區高。 鼻咽癌在過去又稱為「廣東瘤」。因為，西方傳教士早在清末民初就發現許多廣東人罹患鼻咽癌，故名之。最近，大陸學者針對廣東鼻咽癌遺傳因素進行分析研究而得到一個推論，認為廣東鼻咽癌與歷史上大量的北方人和當地人混血通婚有關，癌症是遺傳因素和環境等因素綜合作用的結果。
（2）家族集簇性－
鼻咽癌的家族關聯性，與比其他癌症相似明顯而偏高。根據調查，台灣的鼻咽癌患者中，8-10 ％ 有家族集簇性的現象，即患者家中有2名以上的成員罹患鼻咽癌。此外，有孿生子都罹患鼻咽癌的例子。凡此均指向 一部分鼻咽癌的發生和血統遺傳的關聯性。 但是，家族集簇性不等於遺傳因子。因為，同一家族成員罹患鼻咽癌，亦有可能是相同的環境因子，如飲食生活習慣造成。 西元1974年，Simons等人提出人類白血球抗原 (Human Leukocyte Antigen, HLA ) 和鼻咽癌的關聯性。之後，此議題在各個國家和種族中廣泛被加以探討。目前研究發現某些人類白血球抗原HLA 的類型可能與鼻咽癌的發生有關係。 以中國南方居民為例，其HLA類型主要有兩種：
(1) A2-CW11- BW46 和 DR9，
(2) AW33-C3-BW58 和 DR3。
其中，與鼻咽癌最有關係的次序，依次為 A2、BW46、B17/ BW58、DR3及DR9，其鼻咽癌發生相對危險性均在5至7倍之間。如果HLA-A2型的人，長期曝露於化學致癌物下，其罹患鼻咽癌的機率相對提高。此外，亦有實驗證明HLA-DR3基因的點突變(Point mutation)。 以台灣地區鼻咽癌患者所做的研究指出，HLA-A2，B16 和OR1 抗原在鼻咽癌患者的機率遠高於正常的對照組，而其HLA-A2(+) B16(+)的人也有較高罹患鼻咽癌的機會。報告指出鼻咽癌患者的第一等親之內的家屬，罹患鼻咽癌的機會是一般人的19. 2倍。
貳、環境因子
許多來自文化背景、生活型態、環境狀況和飲食習慣的環境因子，都曾被加以探討它們和鼻咽癌發生的關聯性。例如：
1 各種刺激性煙氣的吸入－包括：燃燒蚊香、拜拜用的柱香、鋸木屑、鼻內刺激性油、精等
2 工作和居住環境的通氣不良
3. 香煙的吸食（註：每天抽30支香煙以上者，得到鼻咽癌的機會是不抽煙者的3. 4倍。此外，香煙對鼻咽癌發生的影響力和年齡有關，年齡愈大，香煙的效應也就愈大。）
4. 鹹魚、鹹蛋、燻肉、豆類發酵製品等之食用（註：鹹魚中含量高的 Nitrosamine 會增加得到鼻咽癌的機會）
5.中國草藥的使用 以上的鼻咽癌環境因子，仍有待更詳實精確的研究和科學數據支持。
參、病毒因子
自西元1966年，Old 等人用沈澱法証實鼻咽癌的病人血清中含有抗EB病毒的抗體之後，EB病毒和鼻咽癌的關係就一直被大家所探討。正常人體內雖也有抗鼻咽癌病毒的抗體存在，但是沒有鼻咽癌患者含有的抗體種類那麼多而且含量多。 此外，鼻咽癌病況進展愈惡化，抗體的含量隨之昇高。經過適當的治療後，大部分病患的抗體含量都減少。如果，治療後抗體含量不減少，或是減少後又增加的，則大部分的病人都會發生癌症復發或遠隔轉移。這種情形，跟許多由病毒引起的動物癌症的情況相似。 流行病學報告指出不論是EB病毒的VCA、EA或是DNase，其抗體力價愈高，則得到鼻咽癌的機率也愈大。anti-VAC抗體力價在1: 640 或1: 640 以上者，罹患鼻咽癌的機率是力價在1: 40或1: 40以下者的40倍。基於以上的論述，雖曾有過路客病毒說 ( Passenger Virus Theory ) 被提出，但一般承認「鼻咽癌EB病毒有關連說」，甚至病毒學者比臨床醫學者更表示積極的態度，而前瞻性的提出「鼻咽癌EB病毒病因說」。 除了上面所提的三個主要危險因子，有鼻竇炎病史者得鼻咽癌是常人的5. 3倍。原因可能是細菌感染，長期刺激鼻咽表皮所致。
結論：
鼻咽癌是所有各類癌症中和遺傳因子關係最密切的一種癌症。有鼻咽癌家族史，特別是有家族集簇性現象的鼻咽癌高危險群，要做好防範的工作。平時，對於鼻咽癌的環境因子應盡可能加以避免。若有慢性鼻炎或鼻竇炎者應積極速求醫根治療，切勿任其拖延。 至於定期篩檢，包括耳鼻喉科醫師門診的問診和鼻咽部理學檢查或內視鏡檢查，鼻咽癌的血液特別篩檢。後者為使用免疫瑩光技術檢驗血液中A型及G型免疫球蛋白抗EB病毒抗體，包括VCA抗原的抗體。此法可有效提高鼻咽癌早期的診斷率（註：從 30 % 提高到 90 %）。 70% 的鼻咽癌多半發生於30-65 歲。鼻咽癌發生率，男性是女性的2~3 倍。早期鼻咽癌沒有什麼明顯的症狀，不容易被發現，如有鼻塞、偏頭痛、耳鳴、聽力減退等持續三週以上、鼻涕有血絲或頸部以上出現無痛的硬塊等症狀出現時，應提高警覺，及早就醫，以達早期發現，早期治療的目的。鼻咽癌的早期治療結果，通常相當良好，是屬於可治癒的一種癌症。

頭頸癌的放射治療

放射腫瘤科 鍾邑林醫師

放射線治療運用於頭頸部之癌症，可因疾病不同之期別、病理診斷和解剖位置，而有不同的角色。像是鼻咽癌因靠近顱底部而不適合施行手術，且其對放射線是很敏感的，所以放射線治療便扮演主要的角色；或是口腔癌手術後的病人，若病理上發現有一些影響預後的危險因子，則放射線治療可作為一輔助療法，以減少復發的機率；又或是第一、二期之咽、喉病人，為避免手術引起之發聲、呼吸，和外觀之改變，放射線治療也可用來代替手術，而達到相同之治療率但仍保留器官之功能。
根治性放射線治療通常需每天一次，一週五次，共七週70Gy劑量；而輔助性放射線治療，可用於手術前或後，約50Gy至60Gy劑量；另已有許多研究顯示同步放射及化學治療可提高一些第三、四期頭頸癌之控制率，甚至存活率。雖然最初兩週的治療並不太會引起太利害之副作用，但計量累積至一定程度後，依個人體質及有無化學治療，仍會有不同程度之急性反應，像是口乾、味覺喪失、皮膚破皮、黏膜潰爛、食慾不振、疲倦、甚至噁心嘔吐，而治療後數月至數年間，會有不同程度之組織纖維化，張嘴不易、吞嚥困難、骨頭潰爛、聽力下降、甲狀腺功能低下的可能。所以治療中病人需常漱口、多喝水，醫師也會視病人需要給予必要之症狀治療、疼痛控制，及營養支持，像是點滴注射及鼻胃管灌食，而治療後的復健動作更是避免張嘴不易及頸部硬化之不二法門。然而唾液喪失(如果腮線計量高)，及未來之聽力漸漸下降(如果有照到內耳)或吞嚥困難(如果高計量集中於咽喉部)似乎以目前傳統之放射治療法仍無法避免，因而即使治癒，仍不免影響些許生活品質。
幸而，最新之放射治療技術，所謂之強度調控放射治療(IMRT)，已有世界各地尤其是美國的臨床研究及經驗，證實可以減輕放射治療引起之副作用但不損及治癒率。另外，新的藥品像是Amifostine，也以顯示出可減輕放射治療引起之口乾。所以未來利用IMRT搭配Amifostine之使用，可能提供最佳之放射治療運用於頭頸癌病人而達到最佳之療效及減少副作用。
本院已經將裝置強度調控放射治療(IMRT)之新軟硬體，可嘉惠於頭頸癌病人。

鼻咽癌與化學治療

鼻咽癌流行地區包括中國 ( 15-50人/10萬人 )、香港 ( 約20人/10萬人 )以及台灣地區 ( 10人/10萬人 )，好發年齡約40-50 歲，男性居多。病理學的分類，以世界衛生組織的 grade II、grade III 分化不良型上皮細胞癌較為常見，約佔 90% 以上，比起世界其他非流行性地區所佔約 45%-50% 的 grade I 分化良好上皮細胞癌，有很大的區別。一般治療 grade I 要比 grade II、grade III 的成績差。大體而言，鼻咽癌與吸煙，酒精或檳榔較無相關，與EB病毒有所關聯。
鼻咽癌對放射線治療相當敏感，至今「體外放射線照射」仍是最主要的治療方式，而「化學治療」同樣相當重要的角色。80% 以上的腫瘤皆可靠以上兩種治療方式達到完全的緩解；至於外科切除，在鼻咽癌治療上所扮演的角色較輕。
本文針對下列數種情形討論有關的化學治療：
1. 轉移性第四期疾病。
使用單一化學藥物治療的反應率約 15%-30%，如果採用一種以上藥物的合併化學治療，其中包括兩種最主要的化學藥物「Cisplatin」及「5-FU」，則其所締造的腫瘤反應將可高達75%，完全反應率也可以達到20%。基於這樣好的效果，有人因而將化學藥物合併到六種之多，雖然療效可相對的提高，但治療所造成的毒性甚至死亡病例也會隨之增加。根據法國、香港等各個重要的鼻咽癌治療中心的報告五年存活機會皆小於5%，一般認為較年輕、治療完畢後無病期較長的病人、或單一肺臟或淋巴結轉移的情況下會有較好的治療結果。可見化學藥物治療的目標對於第四期或轉移性病人而言，只能做到疾病控制的效果。除了具有上述各項優勢的病人較有長期存活的可能外，其他轉移的病人皆無法真正痊癒。
2. 前導性化學治療 ( Neoadjuvant chemotherapy ) 。
是指在主要放射線照射治療之前的二至三回化學藥物治療。有諸多證據顯示，化學治療可達到一定的腫瘤反應 ( 約53%-90% )，但大多侷限於病人數較少或追蹤期較短的單一院所的經驗。大規模隨機前瞻性的臨床試驗報告則顯示，前導性化學治療確實可以使腫瘤有意義的消退，或許也延長病人的無病期。然而延長整體生命存活期的好處並不明顯，其因素包括治療設計的缺失、鼻咽癌疾病分期的混亂(分期標準不下十種，又隨著各國家、地區、醫院、個人偏好、以及時代演變而修正)。正因為如此，前導性化學治療對病人毫無幫助的研究報告也不乏多聞。
3. 輔助性化學治療 ( Adjuvant chemotherapy ) 。
是指在主要放射線照射治療之後的化學藥物治療。自從同步的放射線體外合併化學治療被認為是當今治療的主流後，單獨只給放射線治療、或單獨放射線治療後再給予輔助性化學治療的研究已不復多見，可能是治療者也不看好這樣的設計，因而沒有將心思著重於此。而著名的「義大利米蘭國家癌症醫院」的研究報告指出，在放射線照射後給予每三週六次的化學治療，也並未顯示出任何好處。其中未採用「Cisplatin」此項藥物，成為最大的敗筆。
4. 前導期輔助化學治療兼用。
由於眾多臨床研究報告皆暗示前導性加上輔助性的化學治療，對鼻咽癌病人的無病期延長可能幫助，所以有人以「三明治」的方式，先給予病人前導性化學治療，接著再予以放射線治療，最後佐以輔助性的化學治療，以期待能將治療效果提昇至最高，以延長病人的生命期。然而，受限於病人數過少、追蹤期不長、統計學上的瑕疵、甚至是化學藥物使用劑量的不足等等，皆影響到臨床試驗的結果，也因此而遭致專家們的批評。所以，至今仍無法得到一個定論。
5. 同步放射線及化學治療 ( Concurrent chemoradiotherapy ) 。
傳統的經驗顯示，同步給予放射線及化學藥物治療所遭致的口腔黏膜毒性、骨髓造血機能抑制等副作用會使人敬而遠之。然而研究顯示，「Cisplatin」可以與放射線同步進行，提高病人的腫瘤細胞毒殺效果，加上白血球生長素、良效止吐藥的上市、以及優良的放射線技術，因此出現了藥物與放射線同步使用的臨床應用。根據北美及亞洲的大型臨床研究顯示，「Cisplatin」加「5-FU」合併放射線，或將「Cisplatin」單獨合併放射線，皆可使無病期及整體存活期有意義的延長。根據本院十年來的治療經驗，因為採取同步放射線及化學治療、以及輔助性的化學治療，所有各期病人五年的平均存活率可達70%，成績足以傲視全球。其中，單單放射線技術的進步，便足以提昇局部腫瘤的控制率，並減少遠端復發的機會。期待二十一世紀新的化療藥物的產生，能使治療的成績再進步，造福更多病人。

如何早期診斷鼻咽癌

引起鼻咽癌的原因不明，雖然可能與 EB 病毒有關，但仍未得到證實。如果希望在早期即診斷出鼻咽癌，就要從鼻咽癌的臨床症狀著手。鼻咽因解剖位置在頭顱的中心處，癌細胞可向下、向上、向前侵犯而出現不同的症狀，其臨床症狀依發生率排序如下：
1. 上頸部淋巴結無痛性腫大 80% 病人會出現此症狀，在下頷骨與耳朵下方部位出現淋巴結無痛性腫大，因鼻咽腔位於身體中線部位，故左右頸部都可能出現淋巴結轉移。
2. 鼻部症狀 包括鼻涕中有血絲或痰中有血絲，或講話出現鼻音，或鼻子呼吸困難。痰中有血絲常見於早上第一口痰，因為腫瘤微量出血，沿著咽喉部向下流動與痰混和，所以出現在第一口痰中，以後反而不容易見到。講話出現鼻音是由於腫瘤向前生長，侵犯鼻腔引起聲音共鳴改變而出現鼻音。有時腫瘤太大造成鼻子呼吸困難而需要張開口呼吸。
3. 耳部症狀 這是因為腫瘤壓迫鼻咽腔側邊的耳咽管，引起耳鳴、中耳積水、聽力受損，多發生在單側。
4. 頭痛 單側太陽穴部疼痛或後腦部最常見，這是因為腫瘤向上侵犯顱骨底部，破壞骨頭而引起持續性的疼痛。
5. 腦神經症狀 腫瘤侵犯到顱內的腦神經而引起不同的症狀，如
1) 複視： 侵犯第6對外旋神經，使眼外轉肌肉不能將眼球向外側 拉，使兩眼無法一起對焦而引起複視。
2) 臉頰部位麻痛： 侵犯第5對三叉神經而引起額部、臉頰部及下頷骨部分的皮膚麻木或疼痛。
3) 吞嚥動作不良容易嗆到： 侵犯第9、10對舌咽迷走神經，造成負責吞嚥動作的小肌肉運動失調，而引起吞嚥動作困難並容易嗆到。
4) 舌頭運動不良： 侵犯到第12對舌下神經，引起同側半邊舌頭肌肉運動不良或肌肉顫動，舌頭吞出口外，會歪向有病的那一邊。
6. 其他症狀：例如轉移病位的症狀。鼻咽癌容易轉移到骨骼、肝臟及肺臟等處而引起不同的症狀。
如何早期診斷
早期診斷必須仰賴個人的警覺性，如果有下列症狀時應注意，並向耳鼻喉專科醫師求診，如果症狀持續，可能需要另一位甚至第三位耳鼻喉科醫師的再諮詢。
1. 頸部摸到腫塊 應自己設定每月有一天為防癌日，女性以月經過後第一週為佳，因為可同時作乳房自我檢查。在這一天自己摸摸脖子，看有無腫塊，並比較二側頸部的差異。一般人在頸部摸到淋巴結時，都以為是發炎或顆粒而不加以注意。鼻咽癌好發的頸淋巴結轉移部位是在下頷骨轉彎耳垂下方之處，此地摸到的淋巴結也有可能是口腔發炎或拔牙後引起的，這些情況通常服藥約1~2週會消失，如果持續有淋巴結腫大，則有必要要看耳鼻喉科醫師，做頭頸部檢查。有些外科醫師會開刀切除淋巴結作病理切片檢查，但最好盡量避免，因為切除後一旦證實為轉移，仍需要進一步的咽喉鼻咽腔的檢查及切片。
2. 出現單側性內耳積水、耳鳴或聽力改變 如有上述症狀一定要做耳鼻喉鏡檢查，當症狀持續時，需要會診其他耳鼻喉科醫師以求證病因。我有一位醫師病人，左耳斷斷續續積水及耳鳴，縱然定期在大醫院檢查及治療，但不幸的在症狀出現兩年後才確定診斷為第II期鼻咽癌。
3. 鼻涕中有血絲或痰中有血絲 用力省鼻涕偶爾會出現血絲，所以都多人就不在意。記得小時候後流鼻血，祖母會說這是「火氣大」才會流鼻血，無關緊要。其實一旦有鼻涕含血絲情形，一定要看耳鼻喉科醫師作進一步檢查。而痰中有血絲則可能是肺結核、肺支氣管擴張、肺癌或鼻咽癌，後者是較少被注意的。一旦痰中有血絲，要立即接受胸部X光檢查，如果沒有肺部病灶，則要檢查鼻咽腔確定有否鼻咽癌，不要認為胸部X光正常就沒事了。
4. 無法確定病因的頭痛 頭痛有很多原因，但經多種檢查後仍無法排除時，則要考慮是否為鼻咽癌侵犯顱底。
5. 臉頰麻木 第5 對三叉神經有症狀時，需考慮罹患鼻咽癌的可能性。
6. 複視 當複視不是來自眼睛的問題及腦下體腫瘤時，則要考慮是否為鼻咽癌向顱內侵犯。
結語
上述的早期診斷以第1~3 項最為重要，至於抽血檢查EB病毒與免疫球蛋白A的含量是否增高也是另一種輔助方法，但比較適合中國廣東流行率高的地區，台灣目前最好的早期診斷方法是自我警覺，自己注意身體，以達到早期診斷正確治療的目標。

鼻咽癌的手術治療

癌症的治療以第一次的治療為最好的機會。以當今的放射治療技術，在局部與頸部可以達到約九成五的治癒，會在頭、頸部部位復發的是極少數的病人。但萬一遭遇到治療無效，疾病復發時，此時病人就面臨了極大的考驗。放射治療的副作用是累進的，接受再一次的治療副作用相當大，包括顱內骨頭壞死、惡臭與出血等問題。而且癌細胞經經歷放射治療的衝擊還能存活下來，表示對放射線有一定程度的抵抗能力，再一次放射治療的療效就已打了折扣。一般來說，二度放射治療成功的機率只有 27%~30%。原則上以手術切除鼻咽部的控制率達 48%，頸部的控制率為 67% 較為理想。
頸部的淋巴手術切除副作用較輕，主要是將復發的那一側淋巴全部清除。根據病理研究，我們了解到此處的復發點常在第十一對腦神經行走的途徑，因此手術必需犧牲此神經。後果就是同側的手臂向外展的機能受到傷害，只能舉到水平而無法抬至更高的角度。如果癌症侵犯很深，外科醫師可能預留一些空心管在頸部，並以胸大肌皮瓣覆蓋著。術後放射腫瘤科醫師可以透過這些管子再追加「短距放射治療」以加強療效。
鼻咽部的復發則問題更複雜，因為此部位為頭顱的最中央點，不論從那一個角度攻略都不容易。採用的方法有「經上顎切除術」、「上頜外翻切除術」、「下頜骨斷離術」與「顳骨下切除術」，採用的方法取決於腫瘤侵犯的程度。原則上只要腫瘤沒有侵犯至頭顱內則可以開刀，反之則只能考慮放射治療。可惜的是，不論是手術或放射治療的後遺症均相當的大，因此治療前必需再一次全身檢查證實無遠端器官(如骨、肝或肺)的轉移。如果有轉移，則姑息性化學治療較適合，目的以最少的副作用獲得最大的症狀緩解。
總而言之，鼻咽癌的治療以放射治療為主，現今的技術幾乎可以讓每一個病人在鼻咽與頸部獲得痊癒，只有小於百分之五的病人會再復發。此時，經由外科手術還有一半的病人有可能救回來，但代價都不輕。所以，最好不要讓你的耳鼻喉、頭頸外科醫師需要用到他的刀子，第一次的放射治療好好聽從醫囑全力以赴，一般的結果應該是很樂觀的。