鼻咽癌症病人治療後的生活品質

鄭春鴻／文教暨公共事務部主任

　　鄭鴻鈞醫師說︰「在杜克大學的圖書館，我以一種孺慕的心情打開一百年前的醫學期刊與報告，我看到了Lancet醫學雜誌刊載的歷史上第一篇以放射線治療癌症的報告。我從中感受到科學的偉大，我仔細的去品味這些放射線治療的先行者，是如何以精確的文字，來形容他們在癌症治療的每一個步驟，如今回想起來，他們的有些敘述在一百年後，還是經得起考驗的。它告訴我，做為一個醫學的科學家，面對著很多我們不見得完全了解的事物，都應該保証自己在每一個細微的觀察上，每一個推論的步驟都是合理的。我有在這樣的基礎之下，跟隨著我們而來的新生代醫學家，才能踏在我們的肩上，看得更遠，飛得更高。換句話說，我有當我們對於每一個科學的研究步驟，都能夠用更精確的語言、合乎邏輯的推論加以描述，在一百年後，仍然被後生晚輩肯定，這才叫真正的科學精神，哪怕我們的結論或許是錯的。」鄭鴻鈞醫師發下志願，希望有一天自己的研究成果，也可以成為教科書的一部分。
　　
追求鼻咽癌症病人治療後的生活品質
　　
　　在治癒率上創下了鼻咽癌治療的世界紀錄之後，和信醫院的鼻咽癌團隊就把重點向上提升，希望進一步追求鼻咽癌症病人治療後的生活品質的課題上。
　　
　　怎樣才能做到提高鼻咽癌病人的生活品質呢？我認為第一個條件是醫師必須願意傾聽病人的感受，要花時間了解病人在治療之後生活上的種種細節，這樣才能確實了解病人的苦處；第二個條件治療團隊必須有完整的病人資料庫，從病人口述的預後生活細節對應到資料庫相關的數據，才能夠發現在治療的技術上應該怎麼做？還有哪些進步的空間？
　　
　　早期接受放射治療的鼻咽癌病人，治療之後隨時都必須要帶著一瓶水在身邊，因為他們的唾液腺已經在放射治療的過程中被破壞了，使他們變成「沒有口水」的人。為了改善這一個嚴重影響生活品質的副作用，1998年和信醫院鼻咽癌症治療團隊就開始為病人進行保留唾液腺的措施，事實証明有許多鼻咽癌症病人在預後都能正常分泌唾液，不需要隨身帶一瓶水。
　　
　　聽力受損過去也是接受放射線治療的鼻咽癌病人難逃的命運，鼻咽癌症治療團隊在比對病人的實況以及各種資料庫的數據，也在治療的技術上做了適當的修正，讓病人聽力受損的情況可以降到最低。此外，鼻咽癌病人預後容易產生吞嚥困難、喝水容易被嗆到的困擾，鼻咽癌症治療團隊也在修正了對咽喉部位的放射劑量之後，使這樣的副作用改善了很多。探討鼻咽癌病人做放射線治療之後的復健，期能使病人包括頸部僵硬、牙關的緊閉等副作用可以降到最低。鼻咽癌團隊成員之一的彭薏雯醫師有一篇論文即在討論如何提升病人在這方面的生活品質。
　　
同儕相互督促可以創造許多意外的成績
　　
　　「我們每天都在以團隊的力量和癌症作戰，這是和信醫院各種治療團隊最可貴的地方。」鄭鴻鈞醫師指出︰「我們的作戰計畫在思考上是全盤性的；在作法上是為病人量身訂做的。面對每一位可能不會再有第二次最佳治療機會的病人，我們都是戰戰兢兢地以團隊的力量設身處地為病人設計最好的醫療策略。最重要的，我們的團隊有完整的病人資料庫，我們對每一位病人的病歷紀錄是標準化的。因此我們的經驗可以一步一步累積，我們始終給病人的是到目前為止最好的治療。」這樣團隊力量的發揮，必須建立在組成團隊的每一位醫師平日的合作默契上，確實是相當難能可貴的。
　　
　 團隊的合作不但可以減少單打獨鬥容易發生的誤診，在同儕的相互督促、要求及激盪下，往往可以創造出許多意外的成績。比如，有一位鼻咽癌病人因為喝水容易嗆到，聲音沙啞前來求診。團隊看了他的電腦斷層、核磁共振顯影，怎麼看都看不出他的腫瘤長在哪裏。根據臨床研判，他的腫瘤應該在第九及第十二對神經附近，可是從各種攝影都無法察覺。經過團隊的討論，最後再由X光科的同事以特別的訊號拍攝，果然在預想的位置看到腫瘤。像這樣若非經過嚴謹地討論，很可能就「看走眼」或忽略掉的病例，因為團隊的努力得以「明察秋毫」，使病人得以即時治療，不但改變了病人的生命，也提升了治療團隊的默契。
　　
測試更先進的強度調控治療降低副作用
　　
　　做為鼻咽癌團隊最資深的成員，和信醫院放射腫瘤科主任簡哲民醫師指出：「和信醫院在十年前啟用三度空間放射治療，使任何期別的鼻咽癌的局部控制率皆超過90%。在1998年完成全部放射治療數位化以後，病人的定位影像可以由網路傳輸至治療計劃電腦工作站，而在做完三度空間放射治療計劃，所有的治療參數又由網路傳輸至直線加速器，由電腦事先設定放射治療的角度、劑量、及範圍。現在，我們已經採用更先進的治療，也就是「強度調控」放射治療，並在本院的醫學物理科羅業基博士指導下，針對病人的需求，設計出更精良的治療流程，希望我們的努力可以將鼻咽癌治療的副作用降到更低。」

優質醫療必須付出相對代價

鄭春鴻／文教暨公共事務部主任

我的成長可以說完全在和信醫院

　「我的興趣一直在臨床研究，而我的成長可以說完全在和信醫院。」鄭鴻鈞醫師述說他一路走來的心情故事，他說︰「1990年，我在台北榮總醫院接受專科醫師訓練。當時榮總的放射治療科主任陳光耀，他在1940年代曾經到美國德州MD Anderson Cancer Center接受訓練，可以說是台灣放射治療的先驅之一。此時，我和我的同事蕭醫師被指派去整理1970-1990榮民總醫院鼻咽癌病人的資料。我拿到這些大約有一千多份的病歷，感到非常興奮。心想，如果可以從這些病例，歸納出一些有意義的結論，對未來照顧病人一定有很大的幫助。」
　　
　　　不過，當他仔細研讀這些病例之後，才發現這些珍貴的資料，可能只是一些無法使用的斷簡殘篇；由於臨床資料的分類、分期缺乏系統化和標準化，使得某一項數據，甲病人有，乙病人沒有；而另一項數據，甲病人沒有，乙病人有。在統計學上，無法從中歸納出有效的結論來。鄭鴻鈞醫師當時在榮民總醫院接受了化學治療、放射治療兩方面的專科訓練。因為經常要讓病人嘗試許多新藥，並且從中知道新藥的藥效如何，因此體會到臨床研究的重要。
　
　「在這一方面，我得到很多臨床醫學研究方法論的啟發，知道怎樣去收集資料、分析資料，並且如何以嚴謹的態度，去推演出結論來。從這裏出發，我開始去設計一個資料庫，廣泛地去收集每一位在醫院接受治療的病人所留下來的各種有用的資料。」鄭鴻鈞醫師說︰「就在這時候，我的老師簡哲民醫師已經到了和信醫院的前身孫逸仙治癌中心醫院。我從做見習及實習醫師開始，一直跟著簡哲民醫師學習。我因此得知，孫逸仙治癌中心醫院是一個十分注重病人臨床照顧，同時非常鼓勵醫師進行各種臨床研究的醫院。」鄭鴻鈞醫師心嚮往之，經過簡醫師的推薦，於是加入醫院的鼻咽癌治療團隊。
　　
民眾無法體會優質醫療必須付出相對代價
　　
　　「現在是和信醫院，每一週至少有四位鼻咽癌病人等待我們的幫助；而1991年的孫逸仙治癌中心醫院剛成立，每一個月大約只有一個鼻咽癌病人。」他回憶鼻咽癌團隊初期的情景︰「1993年以前，孫逸仙醫院只有接受自費的病人，一位鼻咽癌病人全部療程大約有要自費新台幣四、五十萬元，當時是台灣物價最高的時候，一般人很捨得花四、五百萬買一間小公寓，並且不覺得特別被「坑」了；名貴轎車已經滿街跑了，四、五十萬元在當時大概只能買一輛MUCH小轎車。」以一輛小MUCH換一個生命，其實怎麼說都不是那麼昂貴。不過，和信醫院當時這樣的收費，已經被認為是「貴族醫院」，可見台灣的民眾似乎並不特別對於優質的醫療必須付出相對的代價有清楚的觀念。大多數人寧願花較小的錢，接受所謂「公勞保級」的醫療。這也正是一直到現在，和信治癌中心醫院天天必須面對的難題，明明知道還有更好的醫療來服務病人，卻又擔心增加病人的負擔；立誓要給病人最好的醫療，又必須忍受政府只願意為國民支付低廉的費用。
　　
　　「早期的孫逸仙醫院由於病人不多，因此每一位病人受到的照顧不只是『貴族級』的，可以說是『總統級』的。每一位病人的病歷，都會在每天的晨會被提出來討論，因此，院內的醫師都記得每一位病人的姓名，以及他們的健康狀況。當時的各科門診都在仁愛醫院第八樓一起為病人服務，因此病人如果需要別科醫師的會診，只要打招呼，醫師就在眼前。」鄭鴻鈞醫師說︰「那是一段令人懷念的日子，醫師和醫師之間關系非常密切，合作無間的為病人找尋一條最好的治療策略。我常說，現在是和信醫院剛剛試辦的頭頸癌整合門診，其實就是恢復早期的孫逸仙醫院的精神。」

　　
赴杜克大學受訓大開眼界
　　
　　「1992年年底，我在孫逸仙醫院服務了半年之後，黃達夫教授就派我到美國杜克大學去接受訓練。黃院長在杜克大學貢獻了卅年的心力，我們從他們口中得悉杜克大學的點點滴滴，心裡產生無限的嚮往。孫逸仙醫院幾乎可以說是以『小杜克』自許。因此我到杜克大學受訓，可以說懷抱著一種朝聖的心情。」前往美國杜克大學受訓對於鄭鴻鈞醫師走向臨床醫學研究之路，具有關鍵性的影響︰鄭醫師說︰「癌症的放射治療是一個很特殊的科別，它在很多作業上都和電腦操作有關，1990年代，正好是電腦科技正在起飛，放射治療也跟上了三度空間的技術，一直發展到現在的強度調控放射線治療。儘管我當時還沒有考過美國的醫師執照，但是我的指導老師還是讓我跟隨著他寫病歷、接見病人。讓我有機會縱情的學習，只差不能在病歷上簽名。不過因為放射線治療大部分的工作都在電腦裏完成，因此我可以說是受到完整的住院醫師訓練。」
　　
　　他說，當年他們正在進行一種放射手術，也就是把放射線治療集中火力在把腫瘤燒掉的技術。當病人還沒有開始治療的時候，我們已經對病人的治療計畫在電腦上模擬過一次，在機械上也模擬過一次。真正進入治療的時候，由醫學物理的博士和醫學博士把各種治療的參數都唸一次，在整個治療的過程，都是在撰寫的密密麻麻的、非常嚴謹的計畫中，按部就班地進行。不論是機械的角度、開刀範圍的大小、放射線釋放的能量。

　　「他們做事一板一眼的態度，帶給我很大的啟發；他們對生命的尊重，也讓我深受感動。那個年代正好是大家都在高唱『日本第一』的年代，我卻從杜克大學看到美國醫學成就的背後，原來蘊藏得這麼大的苦心。」鄭鴻鈞醫師說︰「在杜克大學的圖書館，我以一種孺慕的心情打開一百年前的醫學期刊與報告，我看到了Lancet醫學雜誌刊載的歷史上第一篇以放射線治療癌症的報告。我從中感受到科學的偉大，我仔細的去品味這些放射線治療的先行者，是如何以精確的文字，來形容他們在癌症治療的每一個步驟，如今回想起來，他們的有些敘述在一百年後，還是經得起考驗的。它告訴我，做為一個醫學的科學家，面對著很多我們不見得完全了解的事物，都應該保証自己在每一個細微的觀察上，每一個推論的步驟都是合理的。我有在這樣的基礎之下，跟隨著我們而來的新生代醫學家，才能踏在我們的肩上，看得更遠，飛得更高。換句話說，我有當我們對於每一個科學的研究步驟，都能夠用更精確的語言、合乎邏輯的推論加以描述，在一百年後，仍然被後生晚輩肯定，這才叫真正的科學精神，哪怕我們的結論或許是錯的。」鄭鴻鈞醫師發下志願，希望有一天自己的研究成果，也可以成為教科書的一部分。　　

放療及化療合併治療鼻咽癌

在治癒率上創下了鼻咽癌治療的世界紀錄之後，和信醫院的鼻咽癌團隊就把重點向上提升，希望進一步追求鼻咽癌症病人治療後的生活品質的課題上。

鄭春鴻／文教暨公共事務部主任

和信醫院一開始就以放療及化療合併治療鼻咽癌
　　
　「我在1991年來到孫逸仙治癌中心醫院的時候，當時本院的鼻咽癌治療團隊已經初步成形了。除了當時的執行長黃達夫教授之外，現任和信醫院放射腫瘤科主任簡哲民醫師、黃清浩醫師都是最初的成員。」鄭鴻鈞醫師回憶指出︰「黃達夫教授還沒有回國之前，在他服務的單位美國杜克大學醫學院所做的各種臨床研究之中，在淋巴癌和頭頸癌的治療上已經有相當的成就了。我們可以說，孫逸仙治癌中心醫院以及現在的和信醫院鼻咽癌治療團隊，它的成立以及努力的起點，是建立在黃達夫教授過去對於頭頸癌的研究基礎上。」根據黃教授經驗，鼻咽癌以施行合併放射治療及化學治療雙管齊下，效果比起只做其中的某一種治療來得好。
　　
　　因此，1991年，孫逸仙時期的和信治癌中心醫院鼻咽癌治療團隊，一開始就採用放射治療及化學治療雙管齊下做為治療鼻咽癌病人的標準作業。

　「頭頸部的癌症包括的項目很多，其中又以鼻咽癌最敏感、牽涉的問題最為複雜，相對的，將放射及化學合併治療用在鼻咽癌的治療上，效果也特別好，那時候，我們會給鼻咽癌病人進行兩次放射治療以及兩次化學治療。」鄭鴻鈞醫師說道。
　　
　　儘管這樣的合併療法效果很好，不過這樣的「和信療法」要到了1997才逐漸裡受到世界各國的肯定。首先，在鼻咽癌治療上具有很高地位的一位香港醫師Dr. Shem公開指出，和信醫院是全亞洲第一個採用放療及化療並用治療鼻咽癌的醫院，並且獲得相當成就。儘管如此，在香港的第四屆世界鼻咽癌大會，還是有一些醫學家認為鼻咽癌的治療只需要採用放射治療就夠了。
　　
　　和信醫院從1998年開始對鼻咽癌第四期A和B的病人所採取的最新療法 ( 俗稱「4+6處方」，即病人除了要住院做四次化學治療之外，還要接受六個月每周一次的門診化學治療 )。過去台灣其他醫院對鼻咽癌第四期A和B的病人只做放射治療，治癒率只有30%至40%，和信醫院自1990年至1998年對這一群特別最嚴重的鼻咽癌病人進行同步放射線治療及化學治療，使治癒率提高至50%至60%。1998年以來，和信醫院採取的「4+6處方」更使治癒率提高到70%。
　　
　　在1998 年，「和信療法」得到更具體的證實。一項在美加地區執行的大型研究計劃 ( Intergroup Study ) 針對晚期鼻咽癌，證實了同步放射治療及化學治療比單獨放射治療，能有效地提升病人的存活率（三年存活率從47%提高到78%）。 然而這樣的成果，並不被大部份亞洲地區所認同，尤其是台灣、香港及新加坡一帶，因為美加地區的這項研究，同步放射及化學治療組，三年存活率雖然有78%，但根據經驗，追蹤到五年，存活率可能會掉到60% 左右。 這樣的結果，在亞洲地區，大部分的專家認為，用單獨放射治療也可能達到類似的成績。
　　
國際放射腫瘤生物暨物理雜誌推薦「和信療法」
　
　　為了進一步釐清同步放射及化學治療對鼻咽癌的效果，和信醫院發表對鼻咽癌的長期存活的研究。這份長期研究的成果發表在放射腫瘤學最好的醫學雜誌「國際放射腫瘤、生物暨物理雜誌 」( International Journal of Radiation Oncology Biology and Physics ) 刊登出來。這篇文章很榮幸的得到這份雜誌以三頁的社論篇幅鄭重推薦，把和信醫院的研究成果與美加地區大型研究計劃 ( Intergroup Study ) 的研究成果相提並論。我們的結果顯示，晚期鼻咽癌病人在和信醫院治療的五年存活率是84%，比文獻可以找到的成績足足多了約 20%。
　　
　　如果以疾病的分期來看，和信醫院的治療成績五年存活率第一期是100%、第二期是98%、第三期是83%、第四期是55%（表一，詳細內容請見本院網站 www.kfsyscc.org ）。平均比香港及新加坡鼻咽癌病人 ( 主要以單獨放射治療為主 ) 的存活率每一個期別至少增加12%到23%。存活率增加最明顯的是在第二期、第三期、及第四期的病人。
　　
「和信療法」開啟了鼻咽癌治療研究新紀元
　　
　　紐約大學醫學中心的古伯( JS Cooper ) 教授在他的社論中特別指出，現在對於鼻咽癌的治療終於有了兩種選擇：一是採取 Intergroup Study 的治療方式；另一是採取「和信療法」。這兩種治療方式副作用有些不同：Intergroup Study 的治療方式有較多的骨髓抑制；和信醫院的治療方式則有較多的口腔黏膜破損。然而和信醫院的治療方式，病人完成整個治療療程的百分比可達90%以上；而Intergroup Study 療程完成率大約只有60%。

　　古伯教授進一步指出和信醫院的治療成果，開啟了鼻咽癌治療新的研究紀元。第二期的病人可能有過度治療的傾向，將來的研究可能要採取減少治療強度及減少治療副作用的方向進行。第三期的病人的研究方向可能要讓治療變得更細膩，以減少治療失敗的機會。第四期的病人，則可能須要研究更有效的化學治療以減少遠處轉移的機會。
　　
　　和信醫院臨床研究室主任鄭鴻鈞醫師（也是這份研究報告的主要撰稿人）指出，和信醫院在完成第一代的研究計劃以後，於1998 年起即已著手第二代的研究計劃。研究的方向與古伯教授指出的方向不謀而合。

放射線治療鼻咽癌一開始就是主流

鼻咽癌的手術十分困難，效果也很難預期，放射線治療鼻咽癌可以說一開始就是主流的策略。

文 / 文教暨公共事務部

第四屆鼻咽癌大會是由世界抗癌聯盟 (UICC NPC WORKSHOP) 今 ( 2003 ) 年在香港的會議中心舉行。大會一開始就頒給 Dr. John Ho榮譽證書，以表揚他一生在鼻咽癌的成就。Dr. John Ho是一位臨床醫師，他可以說是第一位用放射線來治療鼻咽癌，也證明放射治療比手術有效的醫師。目前仍有很多國家及地區繼續使用他制定的放射線治療方法及期別分類。
本屆大會也特別邀請和信治癌中心醫院臨床研究室主任鄭鴻鈞醫師蒞會演說。過去大會依慣例邀請參加的專家學者，每一國家僅二至三名。今年的兩位台灣代表，鄭鴻鈞醫師是國內唯一受邀的臨床醫師，另一位受邀的基礎醫學專家是中央研究院院士陳建仁教授。陳教授最近上任衛生署署長，曾任台灣大學公共衛生研究院院長、國科會生物處處長。
「我之所以受到邀請在大會演講，必須歸功於和信醫院鼻咽癌治療團隊十幾年來的共同努力。」鄭鴻鈞醫師指出︰「和信醫院在十年前就開始著手建立自己的鼻咽癌資料庫，這段期間我們團隊得到國家衛生研究院長期的贊助，使我們得以有系統地了解鼻咽癌的病情及治療進展，進而將很多重要的文獻發表在國際一流雜誌上。」和信醫院鼻咽癌治療團隊的其他成員，包括腫瘤外科閻愷正醫師、蔡玉真醫師、彭薏雯醫師、謝政毅醫師等同仁的研究報告也受到大會的肯定，這次大會一共接受了117 篇學者的投稿，而和信醫院就佔了五位，研究的份量達到一定的水準。
鼻咽癌容易轉移，手術十分不容易
廿世紀初，癌症治療大概只有手術一途；也就是說，發現腫瘤就只想到用刀子把它割掉。那是一個完全相信手術治療年代。問題是開刀拿掉腫瘤，究竟要開多大、要拿掉多少組織才不會造成日後癌細胞的蔓延呢？這必須完成仰賴外科醫師的經驗。為了防止日後癌細胞的擴散，手術往往抱著寧可「做過頭」，也不希望留下「禍根」的態度，因此，病人即使得以存活，也都元氣大傷。以乳癌為例，早期的乳癌手術不但要割除全乳，為了要清除周邊的癌細胞，甚至要把肋骨都給拿掉，病人預後的痛苦可想而知。
鼻咽癌的手術與其它癌症的手術不太一樣，一開始就面臨高難度的考驗。原來，鼻咽的位置正好在頭的中心，想要嘗試把長在鼻咽部位的腫瘤拿掉，往往受限於腫瘤所處的位置相當敏感，而非常棘手。這裡的神經涉及到我們日常生活中最重要的知覺；往下會影響味覺，也會引起吞嚥的困難；往前會影響病人的呼吸，包括鼻塞；往上會影響腦神經、腦幹，造成更棘手的腦神經問題，非常不容易動刀。和信醫院蔡玉真醫師的一篇論文便是專門探討鼻咽癌病人做放射線治療時，腦幹和脊髓可以承受多少的放射線。這項研究的重要性在於腦幹和脊髓通常與鼻咽癌腫瘤相近或相連，任何腦幹和脊髓的受損將使病人全身癱瘓。
另一方面，長在鼻咽部位的癌細胞太容易轉移了，可以說幾乎拿不乾淨。因此，手術對鼻咽癌來說，效果一直都不好。況且，鼻咽癌的病人，幾乎百分之八十在症狀明顯的時候，都已經在頸部的兩側可以摸到腫瘤了。在放射線治療還不成熟的年代，儘管明明知道手術對鼻咽癌治療的效果不好，因為拿不乾淨，但是在沒有更好的方法之下，還是有人從頸部把腫瘤割下來。正因為鼻咽癌的手術十分困難，效果也很難預期，放射線治療鼻咽癌可以說一開始就是主流的策略。
放射線治療鼻咽癌成為主流策略
放射線應用於醫學來做診斷及治療病人的歷史必須溯源到1895年德國科學家威廉．倫琴 ( Roentgen, Wilhelm Conrad,1845~1923 ) 發現X光，以及1898年居禮夫人 ( Marie, Curie, 1867-1934 )在研究「放射性」的過程中，發現了鐳（原子序88）。自此人類才有機會利用這存在於自然界的神奇射線做為治療癌症的利器。居禮夫婦指出放射性元素的放射能，是人類前所未知的新能源，他們立即想到的用途，就是治療惡性腫瘤（癌）。一個世紀之後，放射線果然成為治療癌症的標準手段。
1896年，也就是放射線發現的第二年，放射線就被人們用於癌症治療，當時的皮膚癌、鼻咽癌等病患在接受放射線治療後，許多症狀獲得改善。二次世界大戰後，科學家更瞭解放射線的生物作用以及對身體的影響，這些知識協助改善了放射線治療方法與技術。使得放射線的治療成績獲得突破性的改善，提昇了癌症病患的生存率與存活時間，同時也減少了正常組織的副作用。
1920 年代才開始有人以放射線治療鼻咽癌。1950至1980年代，一般已經認為以放射線治療鼻咽癌是唯一的途徑，但是病人的存活率還是不理想；接受放射線治療的鼻咽癌病人，第一期約有百分之八十的存活率；第二期約有百分之七十的存活率；第三期約有百分之五十的存活率；第四期只能有百分之三十的存活率。1990年代初期，要不要把化學治療加入併用在鼻咽癌治療的的標準計畫當中，意見仍然很分歧。

「黑甜仔菜」張媽媽

今天張媽媽為大家煮了一鍋很好吃的野菜粥。她說，這野菜叫「黑甜仔」，是一種長在玉米田裡的小野菜，果實小小黑黑的，有甜味，因此得名。採摘「黑甜仔」的葉子只取細嫩的小葉，張媽媽說這野菜生命力很強，到處都有．．．．
張媽媽在「精英宿舍」非常有人緣，並且得到病友的敬重。有病友情緒不佳，家屬會請張媽媽到他們的住房，為病友開導，並且現身說法，跟他們說明她做放射治療及其他療程的親身體驗。病人聽過張媽媽的親切解說，都能很快地得到安慰，並且獲得勇氣面對治療。
「打電話叫鄭顧問上來吃飯。」
張媽媽正在向和信治癌中心醫院的「精英宿舍」管理員詹媽媽示意時，我已經聞香上樓了。
小圓桌上堆滿了各色佳餚，有道地的台南肉粳細麵、有紅燒土托魚、有炒青菜、有水餃、有肉粽、炒麵，還有切好的水梨。
「備膳房只有一個插座，一個爐子，我煮一餐飯要花一兩個鐘頭。最後一道菜上桌，前幾道菜都冷了。」儘管如此，張媽媽還是笑咪咪地招呼著身旁的病友一起吃飯，大伙兒不分彼此，紛紛稱讚這個菜好吃，那個菜道地。
現身說法開導病友贏得敬重
張媽媽名叫王金蓮，嘉義朴子人，家住在台南，她是一位乳癌病人。張媽媽自從去年十月發現罹癌之後，在和信醫院先做化療，再接受手術。最近她又來院接受放射治療，為免舟車之苦，她就住在和信醫院專為遠道病人及家屬安排的「精英宿舍」。
「我住在這裡好享受哦！不必做家事，也不必擔心生意。想吃什麼就去買什麼吃，宿舍全天空調，非常舒適。我在宿舍結交很多癌症病友，大家同病相憐，很快就能打成一片，成為好朋友。」張媽媽說道。
精英宿舍與和信醫院只有一箭之遙，那是醫院為了方便遠道而來的病人住宿，向鄰居精英電腦公司租用的。宿舍的收費非常便宜，有300元一宿的；有500元一宿的，也有供家屬與病人合住的雙人套房，一宿1500元。宿舍的衛生做得跟醫院一樣好，一天三班的管理人員也都非常盡職親切。
張媽媽在「精英宿舍」非常有人緣，並且得到病友的敬重。有病友情緒不佳，家屬會請張媽媽到他們的住房，為病友開導，並且現身說法，跟他們說明她做放射治療及其他療程的親身體驗。病人聽過張媽媽的親切解說，都能很快地得到安慰，並且獲得勇氣面對治療。
她的病友回醫院開刀，會央求她說︰「你要來醫院看我哦！」今天早上張媽媽煮了高麗菜粥，幫這位病友送去，進了病房沒看到人，張媽媽到處找她，又回病房才知道剛剛病人在廁所。就這樣一聊就是一兩個鐘頭。
她是一個可以「促使事情發生的人」
「我從十四歲就在家附近的寺裡，幫忙切菜煮飯給香客吃。進廚房好像就是我的命，我煮了一輩子飯給家裡所有的人吃。」 張太太是那一種可以「促使事情發生的人」(those who make things happen)。她說，她在嘉義朴子賣養樂多、賣布丁、賣中華豆腐及豆花是出了名的。本來賣餐廳飲料的市場已經飽合了，但是她憑藉著毅力，每天到各個傳統市場為每一個攤位送貨，中午再把沒賣完的收回來。張媽媽曾經在基隆瑞濱賣過魯肉飯，有一天賣了八萬元的驚人記錄。
「我還到建築工地去賣過飲料，遇到流滿身汗水的工人，我會對他們說，你們很認真工作，實在了不起。他們聽了好像就得到很大的安慰。」由於張媽媽的勤快與廣結善緣。慢慢地，她就做出成績來，連南山人壽的主任都特地登門前來請教她，是怎樣奇蹟似地開拓了市場的。
張太太說︰「我做生意非常認真，比如說，我正在吃飯，有人打電話要我送一箱養樂多，我會立刻放下筷子，騎摩托車送貨出去。」她認為做事成功的秘訣只有「認真」二字。
要找就找最好的 於是來到和信
張媽媽雖然做事認真利落，但是對於自己身體的毛病卻從來不那麼注意。她說︰「去年大約七、八月，我開始發現自己的乳房有腫塊。我一方面比較害羞，一方面健康常識不足，原先以為這個現象跟以前生小孩時脹乳很像，就去抓一些民間流行的草藥吃；後來又聽說有一種偏方可以消腫，一小瓶要600多元，吃了好幾瓶也都沒效。有一天，媳婦來看我，我拉她到一旁，要她觸摸我的乳房，看看是什麼問題，媳婦一觸，嚇了一大跳，當時我的乳房腫瘤已經很明顯了。」
張媽媽說道︰「原先，我想在台南大醫院尋醫治療，不過，我要找的醫生，當時正好忙著幫人助選，請假不在。我女兒跟女婿立刻上網幫我找資料，他們說，要找就找最好的，於是，我隔天就到和信治癌中心醫院乳房外科門診，第一位為我看診的醫師是外科楊承恩醫師。」
送烏魚子給醫師好意被婉拒
經過密集的檢查之後，她說︰「楊醫師當著我和女兒的面前，毫無保留地就告訴我們，我的確罹患了乳癌。我女兒嚇了一跳，以為我會禁不起打擊，但是我倒十分鎮定。」和信醫院一直認為誠實地對病人告知病情是很重要的，也許一開始很難接受，但是病人有權利知道自己的病情，並且瞭解醫院對他所做的治療的每一步驟。張媽媽說，她從小就在佛寺效勞打雜，已經看慣生死，她覺得該來的就讓它來吧！一直到現在，她都是勇敢地去面對，全力配合醫師的治療。張太太經過三次的化療，才做乳房手術。
除了她自己豁達的性格之外，和信醫院的醫護人員對她的鼓勵和照顧，也是她不敢忘記的。
「楊承恩醫師把我當做親人一樣，說話輕聲細語，態度很溫和有禮，他幫我做了很成功的手術，我心裡非常感謝，不知如何回報。於是我就請家人就近買了烏魚子帶來送給他，聊表心意。哪知烏魚子送到楊醫師的面前，他的臉紅到耳根，一直說謝謝，但是他不能接受。推推拉拉之後，我只好再把烏魚子拎回自己吃。」
和信醫院的護士是觀世音菩薩派來的
張媽媽還特別提到方惟則、蔡玉真醫師及陳純純、張敏娟兩位護理人員。就張媽媽以前到其它醫院就醫的經驗，和信醫院的護理人員對待病人的愛心和耐心簡直讓她無法想像。
「過去我到其它醫院看病，醫生連看都沒看我一眼，矇著頭猛寫，或一直打電腦，不到三分鐘就被叫出門了，我是男是女恐怕他都不知道。」
張媽媽說︰「和信醫院的醫師看病大大不同。還沒看到醫師，護士問的問題之詳細，已經讓我再也擠不出一句話了。醫師一進來，又是一連串的問我的病情，我實在很難想像這樣看病怎麼『划算』。好不容易醫師問完了，接著護士又來跟我解釋說，醫師開了什麼處方，今後要注意什麼事，以後要怎麼做治療。我能想到的，她都先替我想到了，我沒想到的，她也都先幫我考慮到了。她們講話都是那麼親切有禮貌，跟自己的女兒一樣，我常問醫師，你們是去哪裡找來這樣好心的護士，提著燈籠都找不到這樣好的人。我有什麼事，只要去找陳純純、張敏娟，她們一定會笑咪咪地，一樣一樣幫我辦好。」
來過和信再到別家醫院一定無法適應
在「精英宿舍」借宿的其他病友，也都對和信醫院的護士讚不絕口，他們都認為這些好心的小姐要不是受過什麼嚴格的訓練，就是觀世音菩薩派來的。另一位陪著罹患胃癌的先生，也一起住在「精英宿舍」的張太太說︰「我不敢想像我們如果到別的醫院會多麼不習慣，因為我們已經在和信醫院受到這麼好、這麼有教養的人耐心地照顧，到別家醫院一定無法適應。」她說，和信醫院為了方便病人住宿，設了「精英宿舍」實在太好了，管理好、清潔好，非常安全，價錢公道，只是房間不太多，恐怕有人住不進來。
我偶爾會想，我一定做什麼壞事
癌症病人難免也有情緒低潮的時候，「我發現，女性癌症病人好像都很堅強，男性癌症病人比較脆弱。宿舍的一位鼻咽癌女病友，沒有親人在身旁，每天準備食物，從鼻管餵食自己，而且還非常開朗。男性癌症病友好像就沒那麼勇敢，他們有的會變得像嬰兒一樣，什麼事都要別人服務。」這大概是社會對男性在養家責任上的要求較高，一旦男性罹癌，受到的打擊不只是對生命的惶恐，更有著對家庭未來的憂慮。
不過，即使像張太太這麼堅強的人也有時候會這樣認為︰「我偶爾會想，我一定做什麼壞事，才會得了癌症。」
精英宿舍的大廳經常有很多病人圍在一起看電視聊天，他們聽到張太太發出這樣的「驚人之語」都湊過來寬慰她︰
「妳怎麼會這樣亂想呢？」
「妳每天煮這麼多好吃的菜給大家吃，幫大家服務，打死我都不相信妳哪有做什麼壞事。」
張太太有點不好意思︰「我不是說這輩子啦！這輩子我做牛做馬，什麼苦都肯吃，是沒做壞事。我說的是上輩子。」
生命中的每一刻都是世世功德積來的
我看事態嚴重，上輩子的事誰也拿不準，但是癌症病人確實難免會有這樣的厭世之念。於是我趕緊找來佛祖釋迦牟尼來為大家開示。
「我們這輩子能投胎來做人，各位知道機會有多大嗎？」我連忙提出問題來，大家聽了面面相覤。
「根據佛祖的說法，一個生命會投胎做人，它的機會大約是我們將手伸入淡海海灘，然後將沙抖開，那留在指甲縫上的那一顆沙才配來做人。」因此，可以投胎做人的，上一輩子、上數十輩子，不知要做多少好事才能有今天大家的相逢。包括大壞蛋陳進興以前都是大大的好人。因此，我們應該珍惜今生今世，生命中的每一刻都是世世功德積來的，千萬不可浪費。
「可是，做人也滿苦的，有時候我覺得做雞、鴨、狗、貓等牲畜，還比較清閒。」
「你不覺得做人可以改變事情的能力大多了嗎？」我說︰「你看過雞、鴨、狗、貓到處去旅行嗎？牠們連過一個街口都是很冒險的事。做人自由多了，可以實現的願望更多，還可以幫助別人。」
這樣的談話，在「精英宿舍」經常可以聽到。
濟公活佛說，我還要煮菜給很多人吃
今天是禮拜天，我決定把在「精英」與病友的交往的故事寫下來。宿舍管理員又來電話了︰「鄭顧問，阿桑要你來吃稀飯。」
今天張媽媽為大家煮了一鍋很好吃的野菜粥。她說，這野菜叫「黑甜仔」，是一種長在玉米田裡的小野菜，果實小小黑黑的，有甜味，因此得名。採摘「黑甜仔」的葉子只取細嫩的小葉。張媽媽說這野菜生命力很強，哪裡都可以長，和信醫院附近的荒地也有。野菜粥的作法是先用麻油爆薑片，放入白米和水煮粥，粥熟了再下「黑甜仔」即可。此粥有點苦味，入口回甘，真是人間美味。
「玉井水裡有一廟，廟裡的濟公活佛說，我還要煮菜給很多人吃，沒那麼容易放我走。」張媽媽就像「黑甜仔」野菜那麼堅強而有生命力，她再過兩天就要回台南了，病友們一方面祝福她，一方面對她依依不捨，他們都要張媽媽留下手機號碼，萬一自己的親人心情不好，不願接受治療，他們會打電話向張媽媽求援，無論張媽媽人在哪裡，希望她能在電話中寬慰他們的親人。
「我也還真的很捨不得離開這裡呢！這裡有很多朋友，他們好像也很需要我。」張媽媽這麼說。

一位快樂的美容師鼻咽癌7年回顧

回想去年三位醫師不是說沒事嗎？為何…，在面對這殘酷的事實之下，想起年幼的子女仍需要我的照顧，於是打起勇氣，接受醫師的建議，做了連續兩個月的放射治療....
現在的我是滿懷感激的心情（對和信醫院、教授及主治醫師），在和信及其他住家附近的醫院做癌症病人的義工，很快樂的分享，我從鄰近死亡的魔域走過來的抗癌經驗，給我所接觸的癌症病友，鼓勵他們也跟我一樣勇敢接受治療的挑戰，早日回到平安、快樂的日子。 文 / 無憂無慮

得到鼻咽癌已7年了，回想起來，真覺得人生事事皆辛苦。 以下是我的一些經歷及感想，整理出來與各位病友分享。

1992年 ,我是一位快樂的美容師，每天陪著老公及小孩過著幸福的日子，但或許是老天要給我難題吧！在年初的某一天，我到親戚家中聊天，話說到一半，突然從鼻孔中冒出了大量的鮮血，用了約一包半的衛生紙才止住了它。隨後趕緊到附近的耳鼻喉科診所檢查，結果那位醫師說我是鼻骨歪曲，鼻血管爆裂所致，事後並介紹我到某家大醫院再去會診。 我立刻安排時間再去檢查，結果答案大致相同，是鼻骨歪曲，鼻血管爆裂。 當時想這下該沒問題了吧！又可與平常一樣過日子。 隔了不久，與妹妹聊天說起這件事，妹妹說她有一位客戶是某大醫院耳鼻喉科的科主任，她很強烈地建議我再去看看他。 於是我再安排時間去見這位主任級的醫師，診斷結果答案還是與前兩位醫師一樣，於是心中偶然會擔憂的石頭，終於放下了。

1993年 ,
在年初的某一個星期中，在我低著頭幫小女兒洗澡時，連續流了二次鼻血，心中的陰影又再次的浮現。 不久，就被某大醫院的耳鼻喉科醫師宣佈為鼻咽癌（Nasopharyngeal Carcinoma, NPC）患者。 當時內心所感受的痛苦真是無法形容，回想去年三位醫師不是說沒事嗎？為何…，在面對這殘酷的事實之下，想起年幼的子女仍需要我的照顧，於是打起勇氣，接受醫師的建議，做了連續兩個月的放射治療，這段期間的痛苦，我想病友都會了解，就不用多說了。

1994年 ,
在某些因緣的促成下，我轉到「和信治癌中心醫院」（當時稱為「孫逸仙醫院」）繼續做治療後的追蹤工作，我對「和信治癌中心醫院」的感覺如下：
一、 我遇到一位非常和藹的教授及很認真又可親的主治醫師。
二、 醫院採團隊共同整合的治療方式。
三、 每次固定的追蹤檢查，做得很徹底且細心。
在幾次重複的核磁共振（MRI）後，我的主治醫師終於很嚴肅地告訴我，腫瘤轉移復發的壞消息。 在此時，我相信平常一般的病友或許會非常的恐慌及害怕吧！但此刻的我可是大不同的，因為我相信和信醫院會給我最好的治療與照顧，反而使我的心情異常的平靜。 懷著既來之即安之，水來土淹的勇氣，再次迎接第二次的挑戰，我只知道和信醫院的醫療團隊，開過多次的會議，很傷腦筋地去思考，要如何給我做最合適的治療。 結果是：
先做化療住院五天，同時做放射治療一個月，再做化療住院五天。

2000年 ,
罹患鼻咽癌已7年過去了，現在的我是滿懷感激的心情（對和信醫院、教授及主治醫師），在和信及其他住家附近的醫院做癌症病人的義工，很快樂的分享，我從鄰近死亡的魔域走過來的抗癌經驗，給我所接觸的癌症病友，鼓勵他們也跟我一樣勇敢接受治療的挑戰，早日回到平安、快樂的日子。

鼻咽癌的口腔檢查

對於一個頭頸癌病人，接受頭頸醫護團隊的悉心治療與照護是非常必要的！和信治癌中心醫院就是以頭頸團隊來診治每一位頭頸癌病人。何其有幸，筆者也是這團隊的一份子，希望能發揮所長，使頭頸癌病人無論接受手術、放射線或化學治療前後，都能得到最完善的口腔照護。
一般而言，病人於治療前，牙醫師需要為病人做詳細的口腔檢查。如果病人是初期癌症，只需接受手術時，牙醫師會於術前為病人清潔牙結石(圖1)，拔除嚴重受損之牙齒並選擇性拔除清潔不易之智齒或第二大臼齒(圖2)，以減少口腔內細菌的滋生，避免術後傷口感染。
若病人須接受放射線治療，則口腔的檢查及治療上須更加仔細小心，因為放射線照射後組織癒合能力較差，所以照射後若決定拔牙則傷口不易癒合，甚至產生放射線性骨壞死(osteoradionecrosis, ORN)(圖3)。另一方面於放射治療後，口腔內唾液大量減少，導致酸性增強，進而引起牙齒琺瑯質脫鈣，易造成齒頸部蛀牙。有鑑於此，病人在放射線治療照射前，就必須有預防性且全盤性的治療計畫，包括徹底檢查口腔、牙齒的狀況，通常會照全口Ｘ光，評估牙齒及牙周在接受放射治療後有無惡化的可能性，同時不合適的假牙與牙套必須拆除，無法挽救的牙齒與大臼齒也要拔除，除此之外，放射治療的病人於治療前會接受載氟器(Fluoride-tray)的製作(圖4)，方法是將病人全口牙齒印模後，製作與全口牙齒均能密合的載氟器，此載氟器的使用方式是於放射或化學治療後，每天晚上戴10~15分鐘，其中塗有2%的氟膠，將多餘的氟膠吐出，半小時內不要漱口或吃東西，目的是讓氟膠與牙齒有效地接觸，可減少蛀牙、牙齦萎縮或牙齒敏感等相關併發症，也可以降低牙齒在放射線治療後對溫度變化的過度敏感。
手術、放射或化學治療期間的口腔衛教也是極其重要的一環。這些衛教包括輕緩的刷牙方式，以旋轉且左右距離不超過一顆牙為主，並以溫開水漱口。若有口腔粘膜發炎，則以口內膏敷用，或以泡有局部麻醉劑之食鹽水漱口，通常發炎甚至潰瘍的時間約1~2星期。另一個併發症就是口乾症，改善之方法為隨身攜帶開水，以含在口腔中30秒再吞入，且上下唇應擦拭唇膏保持潤滑及水分的維持，減少口乾引發的龜裂。口腔感覺會較遲鈍，主要是舌味蕾被放射線所損傷或破壞，因此刺激性的食物應儘量避免，抽煙、嚼檳榔及飲酒應完全戒除。肌肉僵硬、張口受限亦是另一個併發症，因此每天應持續的進行張口運動、雙頰按摩及熱敷。
頭頸癌療程結束後，也須每半年接受牙醫師的檢查。由於經過放射線治療後，口腔組織較脆弱，因此除了例行的洗牙、刮牙結石外，如果發現口腔內的異常即立刻治療，確保口腔的清潔衛生。口腔的保健對於頭頸癌病人治療後的飲食、咀嚼功能有相當大的影響，因此治療前後悉心照料，不厭其煩的衛教且密切的追蹤，將是一位牙醫師責無旁貸的責任。

如何運用影像技術精確診斷鼻咽癌

放射診斷科 詹光裕醫師

鼻咽癌是台灣頭頸部癌症中最常見的腫瘤，在放射診斷學上極具挑戰性，原因是鼻咽部之立體解剖位置關係相當特殊，鼻咽癌往上可經顱底進入中顱窩、經歐式管可直抵後上方之中耳；往前經 choana 進入鼻腔或鼻竇；往後經斜台 ( clivus ) 直逼腦幹；往內側，造成咽部斜窄；往外部則可侵犯咀嚼肌肉群或腮腺之深葉 ( Deep lobe )；往斜後方，經過咽旁區 ( Parapharyngeal space ) 可進犯頸動脈血管、淋巴腺系統造成組織、血管、腦神經之壓迫。
對於局部病灶之評估，在過去，只有頭顱骨平片或斷層片可供臨床診斷參考，當電腦斷層出現以後，逐漸成為治療前評估不可或缺的診斷利器，但也有一些缺點及死角。核磁共振掃描是近年引進的診斷儀器，有相當多的優點。
癌症的期別診斷，無論是腫瘤、淋巴腺腫或轉移 (脊柱為主) 之部位、範圍，都需要確定，此時影像診斷可以提供相當的協助。 對於頭頸部病灶之評估，核磁共振具有幾項特點：
1. 優良的軟組織解析度：靠不同的脈衝順序，可以了解不正常組織之範圍、大小及病灶與血管、神經之相互關係、顱底或顱內構造是否受到侵犯等。
2. 可以在任何方向、角度取像：病人無需做姿勢的轉換，因此得以減少不適及不便，也減少了診斷的死角
3. 配合顯影劑之使用，可以偵測細微構造 ( 如腦神經或腦膜等等 ) 是否受到侵犯。
4. 為了偵測骨髓部分是否有轉移或直接侵犯，核磁共振比電腦斷層檢查更為靈敏。
淋巴腺腫的發現，過去都依賴不是很可靠的視診 ( 包括使用內視鏡 ) 或觸診。使用核磁共振掃描對於淋巴腺腫之大小、數目、位置可以一目了然，非常方便，尤其對於旁咽部 ( Paranasopharynx ) 、後咽部 ( Retropharyngeal ) 的淋巴腺腫與腫瘤之鑑別輕而易舉，電腦斷層則常因為電子密度近似而無法區分。
脊柱骨髓部分之病灶，核磁共振已經證實比電腦斷層更靈敏，更重要的是可以及早發現硬膜外的神經壓迫，給予及時的治療，避免發生癱瘓。 至於胸部 ( 肺為主 ) 或腹部 ( 肝臟為主 ) 是否轉移，可以用平片 ( plain x-ray ) 及超音波或電腦斷層來確定。
現代對於腫瘤診斷可以使用的利器很多，一旦病灶侵犯程度確定，治療就可以順利進行。我們過去多年來的臨床研究資料證實，精確審慎的使用影像診斷，對於提高鼻咽癌治癒率有不可磨滅的貢獻。

透視鼻咽癌

一、 前言
　鼻咽癌好發於中國東南沿海廣東省、香港、新加坡及台灣，台灣大約每年有900至1000個新診斷的鼻咽癌病人。鼻咽癌的致病原因目前並不非常清楚，我們知道與EB病毒有關，但是目前並沒有血液篩檢的方法可以早期診斷鼻咽癌，所以85％的病人在診斷為鼻咽癌時，已經有了頸部淋巴腺的轉移。
　疾病的症狀與腫瘤的大小位置及擴散方向有關係，腫瘤在鼻咽側壁可引起耳鳴、耳朵脹及聽力改變的症狀；向前方生長可可引起鼻音、鼻塞、呼吸困難而張口呼吸；向上侵犯臚底引起頭痛、臉麻及複視；向下侵犯淋巴結或轉移到肝、肺或骨頭。鼻咽癌對放射線及化學治療都非常敏感，以放射線治療為主，對於有淋巴結轉移或是局部比較嚴重的病人，則需要同時使用化學治療以增加疾病局部控制率及存活率。
　目前本院的經驗發現，鼻咽癌病人的局部控制率已經達到九成，而五年無疾病存活率存活率將近七成，愈初期的病人治療效果愈好。

二、 如何診斷鼻咽癌
　鼻咽腫瘤的切片檢查是診斷鼻咽癌的必要條件，頭頸部的核磁共振是局部疾病侵犯範圍最好的影像檢查，對於放射腫瘤醫師決定治療範圍的大小是不可或缺的檢查，核子醫學的檢查可以幫助治療效果的評估，胸部X光、腹部超音波以及骨頭掃瞄可以檢查是否有肺、肝、骨頭的轉移。
三、 放射線與化學治療的配合
　目前我們將病人依病情不同分成三種治療方法，第一組的病人需要接受每天一次200cGy的放射線治療至7000cGy﹝共35次治療﹞，並配合兩次的化學治療；第二組的病人則需要接受放射線7000cGy及四次化學治療，兩次在放射治療中完成，兩次則是在放射線治療後進行；而第三組的病人包括局部腫瘤較大的病人，治療範圍需要包含到部份腦幹以及部份視神經的病人，則需要一天兩次﹝中間相隔6小時﹞的放射線治療7440cGy，以及總共四次的化學治療，兩次在放射線治療中，兩次在放射線治療後，然後還有半年的每週的低劑量化學治療。放射治療共七個星期，每星期由星期一至星期五共五天，每天須十分鐘，每一次化學治療須住院六天，在放射線治療的第一個星期及第六個星期實施，放射治療後每隔一個月一次化學治療。
四、 如何進行放射線治療
　放射線治療首先步驟是定位，我們將為您特製合乎頭型的枕頭，並加上網狀的面具來固定頭頸部，使頭頸部位不動，以後才能使七週的放射治療照到相同的地方。在定位時，我們會在病人的面具上劃雷射水平線及治療的中心點及範圍，定位照相後需要到電腦斷層室作患部的治療用電腦斷層攝影。上述的定位步驟大約要花上兩個小時的時間，再把「電腦斷層攝影」像傳回電腦治療工作站內，醫師將配合原先診斷時的頭頸部核磁共振，畫出腫瘤的大小及可能侵犯的淋巴區，再設計出治療照野，後由模型室製作適合您病灶的鉛塊，用來阻擋不必要的放射線，以保持正常組織不被照到，鉛塊完成後要再經驗證片的過程來確定所設計的鉛塊無誤才能開始放射線治療，放射線治療後每週要照驗證片一張來確保治療位置是否正確無誤。
五、 放射線引起的急性副作用
　在放射線治療中，在第一週內會有嘴巴乾的症狀，三分之一的病人會覺得上頸部腫脹或疼痛，是由於唾液腺腫大的關係，幾天內會改善，第三週開始，大部分的病人會開始感覺吞嚥困難以及口腔的黏膜破損，大約第四週左右，部份病人的皮膚開始有紅腫及變色的現象。隨著放射治療劑量的增加，口腔破損的情況以及口腔吞嚥疼痛的情況會加劇，您的醫生會根據您的情況增加止痛藥的劑量或麻醉漱口水以減少您的痛苦。對於口腔破損，我們建議勤漱口，不管使用什麼樣的漱口水或是鹽水，重點是要漱得徹底，漱得勤快，我們建議每三十分鐘漱口一次，在口中至少含三分鐘後在吐掉，不管您有沒有吃東西，希望您能夠多喝水，因為喉嚨的地方沒有辦法漱口，漱得乾淨，所以要用喝水來代替漱口的效果，同時建議用蒸氣幫助喉嚨溼潤以減少局部的腫脹以及發炎。皮膚的反應因人而異，大多數的病人不會有皮膚潰爛的情況。一但皮膚潰爛則要二星期一才能康復。而對於頸部皮膚的保護，我們會建議盡量穿寬鬆的衣服，不要讓皮膚有所摩擦，如此大部分的病人就不會有嚴重的皮膚變化，所有的副作用都可以在治療中有正確的因應方式而減到最低。
六、 放射線引起的長期副作用
　鼻咽癌病人的長期副作用，最嚴重也是影響病人日常生活最大的就是口乾，少數的病人在治療後會有少量的唾液分泌恢復，但是大部分的病人會有口乾的情況，所以建議病人平常吃飯要喝湯，吃麵要吃湯麵，出外要帶水壺。另外可能的副作用就是嘴巴比較張不開以及脖子比較緊，這部份的副作用可以利用運動，張嘴運動以及頸部運動來減少它的程度，大部分的病人只要勤於作復健運動，就很少有這方面的不舒服，再來就是聽力在長期之後，會比一般人下降，大約在十年後會表現的比較明顯，治療之後保持中耳的清潔，則可以減少聽力的損傷。
七、 維持體重的重要性
　另一個非常重要的觀念就是體重的維持，放射治療之所以能夠殺死腫瘤而維持正常組織的功能，是基於放射線同樣傷害了腫瘤以及正常組織，但是正常組織的修補能力比腫瘤強。所以在七週的放射治療中，兩次放射治療中間，正常組織要能儘快修補，這時候就必須依賴養份，尤其是蛋白質，來達成它修補的目的，所以如果治療中因為喉嚨疼痛而沒有足夠的養份，這時候正常的組織修補不好，則口腔破損的情況無法改善，而造成惡性循環，所以要建議病人儘早勤漱口，讓口腔破損情況在控制中，飲食盡量能夠接近正常，則治療過程會非常順利，治療時急性副作用輕微的話，長期副作用也會減少。所以治療中維持體重，吃得比平常更多是非常重要的課題，如果無法進食可以利用鼻胃管或胃管的裝置，胃管裝置只需要二十分鐘，而且不需要開刀，所以本院的病人如果在治療中對疼痛比較敏感而無法進食的話，可仰賴鼻胃管或胃管來達到維持體重的目的。
八、 牙齒保健的重要性
　牙齒的保健非常重要，吃完食物後一定要漱口刷牙，每天睡前牙齒要用塗上氟膏的牙套來保護牙齒，在治療中以及治療後都必須持續進行，因為唾液的減少始得口腔的酸鹼值改變，而使得於齲齒的機率增加，必須維持至少半年一次牙科檢查。
九、 放射線連續治療的重要性
　放射治療中持續治療是疾病控制的重大因素，治療過程如果中斷或拉長，則疾病控制率下降，故請勿自行決定中途休息，並務必與您的主治醫師保持密切的配合，由他來為您判斷是否應該休息以及何時可以休息。
十、 如何進行放射治療後的追蹤
　治療療程結束後，仍須定期門診追蹤，二年內每兩個月門診追蹤一次，第三年每三個月一次，第四年每四個月一次，第五年每半年一次，五年以上一年一次，門診追蹤時，醫師會為您安排必要的檢查。頭部核磁共振檢查在放射線治療結束後三個月進行以評估治療療效，之後五年每一年追蹤一次，五年後則在病情需要才安排檢查。
對於以上的介紹如果有任何的問題，請與您的主治醫師及照顧您的護理人員討論。

鼻咽癌的遺傳因子和家族集簇性

鼻咽癌的遺傳因子 ( hereditary factor ) 和家族集簇性 ( family cluster ) 兩者有些關聯，但意義又不太一樣，必須加以區別以免混淆不清。
首先，醫學報告推測鼻咽癌的發生可能導因於三個主要的危險因子：
1 遺傳因子－種族血統，
2 環境因子－環境狀況、生活型態、文化背景和飲食習慣，
3. 病毒因子－EB病毒。
茲再分別略述如下：
壹、遺傳因子
（1）族群感受性－
觀察鼻咽癌的發生案例，即可感受到鼻咽癌特有的族群感受性( Racial susceptibility )。根據世界衛生組織（WHO）發表的鼻咽癌統計資料，鼻咽癌患者大部份集中在亞洲地區－包括東亞、東南亞、中南亞及西亞等地區的國家。 其中，更以中國發生的案例數遙遙領先，位居世界第一名（註：WHO / GLOBOCAN 2000 統計資料顯示，中國發生的鼻咽癌案例數佔全世界鼻咽癌發生案例總數64, 796的43. 24 %）。在中國東南沿海各省、香港地區及台灣，鼻咽癌的發生率特別高。此外，移民到外國的華人，鼻咽癌的發生率平均高於當地其他種族。故鼻咽癌似乎是華人特產。 除了華人以外，東南亞的馬來人、西亞的阿拉伯人、東非的肯亞、北非的突尼西亞及北極的愛斯基摩人，其鼻咽癌發生率也較世界其他地區高。 鼻咽癌在過去又稱為「廣東瘤」。因為，西方傳教士早在清末民初就發現許多廣東人罹患鼻咽癌，故名之。最近，大陸學者針對廣東鼻咽癌遺傳因素進行分析研究而得到一個推論，認為廣東鼻咽癌與歷史上大量的北方人和當地人混血通婚有關，癌症是遺傳因素和環境等因素綜合作用的結果。
（2）家族集簇性－
鼻咽癌的家族關聯性，與比其他癌症相似明顯而偏高。根據調查，台灣的鼻咽癌患者中，8-10 ％ 有家族集簇性的現象，即患者家中有2名以上的成員罹患鼻咽癌。此外，有孿生子都罹患鼻咽癌的例子。凡此均指向 一部分鼻咽癌的發生和血統遺傳的關聯性。 但是，家族集簇性不等於遺傳因子。因為，同一家族成員罹患鼻咽癌，亦有可能是相同的環境因子，如飲食生活習慣造成。 西元1974年，Simons等人提出人類白血球抗原 (Human Leukocyte Antigen, HLA ) 和鼻咽癌的關聯性。之後，此議題在各個國家和種族中廣泛被加以探討。目前研究發現某些人類白血球抗原HLA 的類型可能與鼻咽癌的發生有關係。 以中國南方居民為例，其HLA類型主要有兩種：
(1) A2-CW11- BW46 和 DR9，
(2) AW33-C3-BW58 和 DR3。
其中，與鼻咽癌最有關係的次序，依次為 A2、BW46、B17/ BW58、DR3及DR9，其鼻咽癌發生相對危險性均在5至7倍之間。如果HLA-A2型的人，長期曝露於化學致癌物下，其罹患鼻咽癌的機率相對提高。此外，亦有實驗證明HLA-DR3基因的點突變(Point mutation)。 以台灣地區鼻咽癌患者所做的研究指出，HLA-A2，B16 和OR1 抗原在鼻咽癌患者的機率遠高於正常的對照組，而其HLA-A2(+) B16(+)的人也有較高罹患鼻咽癌的機會。報告指出鼻咽癌患者的第一等親之內的家屬，罹患鼻咽癌的機會是一般人的19. 2倍。
貳、環境因子
許多來自文化背景、生活型態、環境狀況和飲食習慣的環境因子，都曾被加以探討它們和鼻咽癌發生的關聯性。例如：
1 各種刺激性煙氣的吸入－包括：燃燒蚊香、拜拜用的柱香、鋸木屑、鼻內刺激性油、精等
2 工作和居住環境的通氣不良
3. 香煙的吸食（註：每天抽30支香煙以上者，得到鼻咽癌的機會是不抽煙者的3. 4倍。此外，香煙對鼻咽癌發生的影響力和年齡有關，年齡愈大，香煙的效應也就愈大。）
4. 鹹魚、鹹蛋、燻肉、豆類發酵製品等之食用（註：鹹魚中含量高的 Nitrosamine 會增加得到鼻咽癌的機會）
5.中國草藥的使用 以上的鼻咽癌環境因子，仍有待更詳實精確的研究和科學數據支持。
參、病毒因子
自西元1966年，Old 等人用沈澱法証實鼻咽癌的病人血清中含有抗EB病毒的抗體之後，EB病毒和鼻咽癌的關係就一直被大家所探討。正常人體內雖也有抗鼻咽癌病毒的抗體存在，但是沒有鼻咽癌患者含有的抗體種類那麼多而且含量多。 此外，鼻咽癌病況進展愈惡化，抗體的含量隨之昇高。經過適當的治療後，大部分病患的抗體含量都減少。如果，治療後抗體含量不減少，或是減少後又增加的，則大部分的病人都會發生癌症復發或遠隔轉移。這種情形，跟許多由病毒引起的動物癌症的情況相似。 流行病學報告指出不論是EB病毒的VCA、EA或是DNase，其抗體力價愈高，則得到鼻咽癌的機率也愈大。anti-VAC抗體力價在1: 640 或1: 640 以上者，罹患鼻咽癌的機率是力價在1: 40或1: 40以下者的40倍。基於以上的論述，雖曾有過路客病毒說 ( Passenger Virus Theory ) 被提出，但一般承認「鼻咽癌EB病毒有關連說」，甚至病毒學者比臨床醫學者更表示積極的態度，而前瞻性的提出「鼻咽癌EB病毒病因說」。 除了上面所提的三個主要危險因子，有鼻竇炎病史者得鼻咽癌是常人的5. 3倍。原因可能是細菌感染，長期刺激鼻咽表皮所致。
結論：
鼻咽癌是所有各類癌症中和遺傳因子關係最密切的一種癌症。有鼻咽癌家族史，特別是有家族集簇性現象的鼻咽癌高危險群，要做好防範的工作。平時，對於鼻咽癌的環境因子應盡可能加以避免。若有慢性鼻炎或鼻竇炎者應積極速求醫根治療，切勿任其拖延。 至於定期篩檢，包括耳鼻喉科醫師門診的問診和鼻咽部理學檢查或內視鏡檢查，鼻咽癌的血液特別篩檢。後者為使用免疫瑩光技術檢驗血液中A型及G型免疫球蛋白抗EB病毒抗體，包括VCA抗原的抗體。此法可有效提高鼻咽癌早期的診斷率（註：從 30 % 提高到 90 %）。 70% 的鼻咽癌多半發生於30-65 歲。鼻咽癌發生率，男性是女性的2~3 倍。早期鼻咽癌沒有什麼明顯的症狀，不容易被發現，如有鼻塞、偏頭痛、耳鳴、聽力減退等持續三週以上、鼻涕有血絲或頸部以上出現無痛的硬塊等症狀出現時，應提高警覺，及早就醫，以達早期發現，早期治療的目的。鼻咽癌的早期治療結果，通常相當良好，是屬於可治癒的一種癌症。

頭頸癌的放射治療

放射腫瘤科 鍾邑林醫師

放射線治療運用於頭頸部之癌症，可因疾病不同之期別、病理診斷和解剖位置，而有不同的角色。像是鼻咽癌因靠近顱底部而不適合施行手術，且其對放射線是很敏感的，所以放射線治療便扮演主要的角色；或是口腔癌手術後的病人，若病理上發現有一些影響預後的危險因子，則放射線治療可作為一輔助療法，以減少復發的機率；又或是第一、二期之咽、喉病人，為避免手術引起之發聲、呼吸，和外觀之改變，放射線治療也可用來代替手術，而達到相同之治療率但仍保留器官之功能。
根治性放射線治療通常需每天一次，一週五次，共七週70Gy劑量；而輔助性放射線治療，可用於手術前或後，約50Gy至60Gy劑量；另已有許多研究顯示同步放射及化學治療可提高一些第三、四期頭頸癌之控制率，甚至存活率。雖然最初兩週的治療並不太會引起太利害之副作用，但計量累積至一定程度後，依個人體質及有無化學治療，仍會有不同程度之急性反應，像是口乾、味覺喪失、皮膚破皮、黏膜潰爛、食慾不振、疲倦、甚至噁心嘔吐，而治療後數月至數年間，會有不同程度之組織纖維化，張嘴不易、吞嚥困難、骨頭潰爛、聽力下降、甲狀腺功能低下的可能。所以治療中病人需常漱口、多喝水，醫師也會視病人需要給予必要之症狀治療、疼痛控制，及營養支持，像是點滴注射及鼻胃管灌食，而治療後的復健動作更是避免張嘴不易及頸部硬化之不二法門。然而唾液喪失(如果腮線計量高)，及未來之聽力漸漸下降(如果有照到內耳)或吞嚥困難(如果高計量集中於咽喉部)似乎以目前傳統之放射治療法仍無法避免，因而即使治癒，仍不免影響些許生活品質。
幸而，最新之放射治療技術，所謂之強度調控放射治療(IMRT)，已有世界各地尤其是美國的臨床研究及經驗，證實可以減輕放射治療引起之副作用但不損及治癒率。另外，新的藥品像是Amifostine，也以顯示出可減輕放射治療引起之口乾。所以未來利用IMRT搭配Amifostine之使用，可能提供最佳之放射治療運用於頭頸癌病人而達到最佳之療效及減少副作用。
本院已經將裝置強度調控放射治療(IMRT)之新軟硬體，可嘉惠於頭頸癌病人。

鼻咽癌與化學治療

鼻咽癌流行地區包括中國 ( 15-50人/10萬人 )、香港 ( 約20人/10萬人 )以及台灣地區 ( 10人/10萬人 )，好發年齡約40-50 歲，男性居多。病理學的分類，以世界衛生組織的 grade II、grade III 分化不良型上皮細胞癌較為常見，約佔 90% 以上，比起世界其他非流行性地區所佔約 45%-50% 的 grade I 分化良好上皮細胞癌，有很大的區別。一般治療 grade I 要比 grade II、grade III 的成績差。大體而言，鼻咽癌與吸煙，酒精或檳榔較無相關，與EB病毒有所關聯。
鼻咽癌對放射線治療相當敏感，至今「體外放射線照射」仍是最主要的治療方式，而「化學治療」同樣相當重要的角色。80% 以上的腫瘤皆可靠以上兩種治療方式達到完全的緩解；至於外科切除，在鼻咽癌治療上所扮演的角色較輕。
本文針對下列數種情形討論有關的化學治療：
1. 轉移性第四期疾病。
使用單一化學藥物治療的反應率約 15%-30%，如果採用一種以上藥物的合併化學治療，其中包括兩種最主要的化學藥物「Cisplatin」及「5-FU」，則其所締造的腫瘤反應將可高達75%，完全反應率也可以達到20%。基於這樣好的效果，有人因而將化學藥物合併到六種之多，雖然療效可相對的提高，但治療所造成的毒性甚至死亡病例也會隨之增加。根據法國、香港等各個重要的鼻咽癌治療中心的報告五年存活機會皆小於5%，一般認為較年輕、治療完畢後無病期較長的病人、或單一肺臟或淋巴結轉移的情況下會有較好的治療結果。可見化學藥物治療的目標對於第四期或轉移性病人而言，只能做到疾病控制的效果。除了具有上述各項優勢的病人較有長期存活的可能外，其他轉移的病人皆無法真正痊癒。
2. 前導性化學治療 ( Neoadjuvant chemotherapy ) 。
是指在主要放射線照射治療之前的二至三回化學藥物治療。有諸多證據顯示，化學治療可達到一定的腫瘤反應 ( 約53%-90% )，但大多侷限於病人數較少或追蹤期較短的單一院所的經驗。大規模隨機前瞻性的臨床試驗報告則顯示，前導性化學治療確實可以使腫瘤有意義的消退，或許也延長病人的無病期。然而延長整體生命存活期的好處並不明顯，其因素包括治療設計的缺失、鼻咽癌疾病分期的混亂(分期標準不下十種，又隨著各國家、地區、醫院、個人偏好、以及時代演變而修正)。正因為如此，前導性化學治療對病人毫無幫助的研究報告也不乏多聞。
3. 輔助性化學治療 ( Adjuvant chemotherapy ) 。
是指在主要放射線照射治療之後的化學藥物治療。自從同步的放射線體外合併化學治療被認為是當今治療的主流後，單獨只給放射線治療、或單獨放射線治療後再給予輔助性化學治療的研究已不復多見，可能是治療者也不看好這樣的設計，因而沒有將心思著重於此。而著名的「義大利米蘭國家癌症醫院」的研究報告指出，在放射線照射後給予每三週六次的化學治療，也並未顯示出任何好處。其中未採用「Cisplatin」此項藥物，成為最大的敗筆。
4. 前導期輔助化學治療兼用。
由於眾多臨床研究報告皆暗示前導性加上輔助性的化學治療，對鼻咽癌病人的無病期延長可能幫助，所以有人以「三明治」的方式，先給予病人前導性化學治療，接著再予以放射線治療，最後佐以輔助性的化學治療，以期待能將治療效果提昇至最高，以延長病人的生命期。然而，受限於病人數過少、追蹤期不長、統計學上的瑕疵、甚至是化學藥物使用劑量的不足等等，皆影響到臨床試驗的結果，也因此而遭致專家們的批評。所以，至今仍無法得到一個定論。
5. 同步放射線及化學治療 ( Concurrent chemoradiotherapy ) 。
傳統的經驗顯示，同步給予放射線及化學藥物治療所遭致的口腔黏膜毒性、骨髓造血機能抑制等副作用會使人敬而遠之。然而研究顯示，「Cisplatin」可以與放射線同步進行，提高病人的腫瘤細胞毒殺效果，加上白血球生長素、良效止吐藥的上市、以及優良的放射線技術，因此出現了藥物與放射線同步使用的臨床應用。根據北美及亞洲的大型臨床研究顯示，「Cisplatin」加「5-FU」合併放射線，或將「Cisplatin」單獨合併放射線，皆可使無病期及整體存活期有意義的延長。根據本院十年來的治療經驗，因為採取同步放射線及化學治療、以及輔助性的化學治療，所有各期病人五年的平均存活率可達70%，成績足以傲視全球。其中，單單放射線技術的進步，便足以提昇局部腫瘤的控制率，並減少遠端復發的機會。期待二十一世紀新的化療藥物的產生，能使治療的成績再進步，造福更多病人。

如何早期診斷鼻咽癌

引起鼻咽癌的原因不明，雖然可能與 EB 病毒有關，但仍未得到證實。如果希望在早期即診斷出鼻咽癌，就要從鼻咽癌的臨床症狀著手。鼻咽因解剖位置在頭顱的中心處，癌細胞可向下、向上、向前侵犯而出現不同的症狀，其臨床症狀依發生率排序如下：
1. 上頸部淋巴結無痛性腫大 80% 病人會出現此症狀，在下頷骨與耳朵下方部位出現淋巴結無痛性腫大，因鼻咽腔位於身體中線部位，故左右頸部都可能出現淋巴結轉移。
2. 鼻部症狀 包括鼻涕中有血絲或痰中有血絲，或講話出現鼻音，或鼻子呼吸困難。痰中有血絲常見於早上第一口痰，因為腫瘤微量出血，沿著咽喉部向下流動與痰混和，所以出現在第一口痰中，以後反而不容易見到。講話出現鼻音是由於腫瘤向前生長，侵犯鼻腔引起聲音共鳴改變而出現鼻音。有時腫瘤太大造成鼻子呼吸困難而需要張開口呼吸。
3. 耳部症狀 這是因為腫瘤壓迫鼻咽腔側邊的耳咽管，引起耳鳴、中耳積水、聽力受損，多發生在單側。
4. 頭痛 單側太陽穴部疼痛或後腦部最常見，這是因為腫瘤向上侵犯顱骨底部，破壞骨頭而引起持續性的疼痛。
5. 腦神經症狀 腫瘤侵犯到顱內的腦神經而引起不同的症狀，如
1) 複視： 侵犯第6對外旋神經，使眼外轉肌肉不能將眼球向外側 拉，使兩眼無法一起對焦而引起複視。
2) 臉頰部位麻痛： 侵犯第5對三叉神經而引起額部、臉頰部及下頷骨部分的皮膚麻木或疼痛。
3) 吞嚥動作不良容易嗆到： 侵犯第9、10對舌咽迷走神經，造成負責吞嚥動作的小肌肉運動失調，而引起吞嚥動作困難並容易嗆到。
4) 舌頭運動不良： 侵犯到第12對舌下神經，引起同側半邊舌頭肌肉運動不良或肌肉顫動，舌頭吞出口外，會歪向有病的那一邊。
6. 其他症狀：例如轉移病位的症狀。鼻咽癌容易轉移到骨骼、肝臟及肺臟等處而引起不同的症狀。
如何早期診斷
早期診斷必須仰賴個人的警覺性，如果有下列症狀時應注意，並向耳鼻喉專科醫師求診，如果症狀持續，可能需要另一位甚至第三位耳鼻喉科醫師的再諮詢。
1. 頸部摸到腫塊 應自己設定每月有一天為防癌日，女性以月經過後第一週為佳，因為可同時作乳房自我檢查。在這一天自己摸摸脖子，看有無腫塊，並比較二側頸部的差異。一般人在頸部摸到淋巴結時，都以為是發炎或顆粒而不加以注意。鼻咽癌好發的頸淋巴結轉移部位是在下頷骨轉彎耳垂下方之處，此地摸到的淋巴結也有可能是口腔發炎或拔牙後引起的，這些情況通常服藥約1~2週會消失，如果持續有淋巴結腫大，則有必要要看耳鼻喉科醫師，做頭頸部檢查。有些外科醫師會開刀切除淋巴結作病理切片檢查，但最好盡量避免，因為切除後一旦證實為轉移，仍需要進一步的咽喉鼻咽腔的檢查及切片。
2. 出現單側性內耳積水、耳鳴或聽力改變 如有上述症狀一定要做耳鼻喉鏡檢查，當症狀持續時，需要會診其他耳鼻喉科醫師以求證病因。我有一位醫師病人，左耳斷斷續續積水及耳鳴，縱然定期在大醫院檢查及治療，但不幸的在症狀出現兩年後才確定診斷為第II期鼻咽癌。
3. 鼻涕中有血絲或痰中有血絲 用力省鼻涕偶爾會出現血絲，所以都多人就不在意。記得小時候後流鼻血，祖母會說這是「火氣大」才會流鼻血，無關緊要。其實一旦有鼻涕含血絲情形，一定要看耳鼻喉科醫師作進一步檢查。而痰中有血絲則可能是肺結核、肺支氣管擴張、肺癌或鼻咽癌，後者是較少被注意的。一旦痰中有血絲，要立即接受胸部X光檢查，如果沒有肺部病灶，則要檢查鼻咽腔確定有否鼻咽癌，不要認為胸部X光正常就沒事了。
4. 無法確定病因的頭痛 頭痛有很多原因，但經多種檢查後仍無法排除時，則要考慮是否為鼻咽癌侵犯顱底。
5. 臉頰麻木 第5 對三叉神經有症狀時，需考慮罹患鼻咽癌的可能性。
6. 複視 當複視不是來自眼睛的問題及腦下體腫瘤時，則要考慮是否為鼻咽癌向顱內侵犯。
結語
上述的早期診斷以第1~3 項最為重要，至於抽血檢查EB病毒與免疫球蛋白A的含量是否增高也是另一種輔助方法，但比較適合中國廣東流行率高的地區，台灣目前最好的早期診斷方法是自我警覺，自己注意身體，以達到早期診斷正確治療的目標。

鼻咽癌的手術治療

癌症的治療以第一次的治療為最好的機會。以當今的放射治療技術，在局部與頸部可以達到約九成五的治癒，會在頭、頸部部位復發的是極少數的病人。但萬一遭遇到治療無效，疾病復發時，此時病人就面臨了極大的考驗。放射治療的副作用是累進的，接受再一次的治療副作用相當大，包括顱內骨頭壞死、惡臭與出血等問題。而且癌細胞經經歷放射治療的衝擊還能存活下來，表示對放射線有一定程度的抵抗能力，再一次放射治療的療效就已打了折扣。一般來說，二度放射治療成功的機率只有 27%~30%。原則上以手術切除鼻咽部的控制率達 48%，頸部的控制率為 67% 較為理想。
頸部的淋巴手術切除副作用較輕，主要是將復發的那一側淋巴全部清除。根據病理研究，我們了解到此處的復發點常在第十一對腦神經行走的途徑，因此手術必需犧牲此神經。後果就是同側的手臂向外展的機能受到傷害，只能舉到水平而無法抬至更高的角度。如果癌症侵犯很深，外科醫師可能預留一些空心管在頸部，並以胸大肌皮瓣覆蓋著。術後放射腫瘤科醫師可以透過這些管子再追加「短距放射治療」以加強療效。
鼻咽部的復發則問題更複雜，因為此部位為頭顱的最中央點，不論從那一個角度攻略都不容易。採用的方法有「經上顎切除術」、「上頜外翻切除術」、「下頜骨斷離術」與「顳骨下切除術」，採用的方法取決於腫瘤侵犯的程度。原則上只要腫瘤沒有侵犯至頭顱內則可以開刀，反之則只能考慮放射治療。可惜的是，不論是手術或放射治療的後遺症均相當的大，因此治療前必需再一次全身檢查證實無遠端器官(如骨、肝或肺)的轉移。如果有轉移，則姑息性化學治療較適合，目的以最少的副作用獲得最大的症狀緩解。
總而言之，鼻咽癌的治療以放射治療為主，現今的技術幾乎可以讓每一個病人在鼻咽與頸部獲得痊癒，只有小於百分之五的病人會再復發。此時，經由外科手術還有一半的病人有可能救回來，但代價都不輕。所以，最好不要讓你的耳鼻喉、頭頸外科醫師需要用到他的刀子，第一次的放射治療好好聽從醫囑全力以赴，一般的結果應該是很樂觀的。

華人的特產 ---鼻咽癌

鼻咽癌是華人特有 的疾病，相當特殊且具有地域性，在歐美國家極為罕見，
僅佔所有惡性腫 瘤的0.3%。 但台灣每年就大約有900至1000個新診斷的鼻
咽癌病人，佔國 人惡性腫瘤的3.5%，發生率為歐美國家的 六到十倍，即
使是同屬於亞洲的 日本、韓國也不多見。 一般而言，鼻咽癌好發於中國
東南沿海一帶，如廣東、香港、新加坡以及 台灣，就發病數來看華人居
世界首位。
鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)是指發生在鼻咽腔部位的癌症，在組織形
態學中約百分之八十五屬於上皮細胞癌。它們常會侵犯鄰近組織或經由淋
巴系統或血液遠處轉移到其他器官如肺、肝、骨頭等部位。人體的鼻咽部
位於鼻腔後方，口咽上方，頭顱下方，其兩側就是耳咽管的咽部開口，就
是連接耳部與 咽部的管道。鼻咽腔是耳、鼻、咽喉相接連的唯一管道，它
所佔的空間十分有限，大小約像是一顆 兵乓球。
鼻咽癌的致病機轉目前並 不清楚，但可能與下列幾個因素有關：
1. 種族：鼻咽癌好發於華人，尤其以中國東南沿海一帶居民發生鼻咽癌機
率最高，即使這些居民移居海外， 其第二代中國人得到鼻咽癌的比例也比
當地人來得高，因此鼻咽癌被認為與種族有關， 可能華人體內帶有某種特
殊的遺傳基因。
2. 遺傳：曾有同一家族多人罹患鼻咽癌的案例發生。台灣學者曾在新竹地
區做了一項長達十五年的追蹤 研究，發現鼻咽癌患者的子女罹患鼻咽癌的
機率是一般人的四倍。
3. 病毒感染(Epstein-Barr virus)：目前多項研究與實驗均發現，鼻咽癌和EB
病毒有相當程度的關聯性。 鼻咽癌病人血清中對EB病毒的抗體均比一般人
高，且自初發症狀至確實診斷時間越久， 病人抗體量愈高；腫瘤愈大，抗
體量愈高；放射線治療後，未再復發的病人，抗體量偏低， 但會再復發的
病人，抗體量不降低。但血清中EB病毒抗體量高並不一定就是鼻咽癌，
必須定期做檢查。
4. 抽煙：鼻咽癌與抽煙喝酒的關係並不密切，但也有資料顯示，發生在
五十歲之後的鼻咽癌 可能和抽煙有關。
5. 環境致癌物：如嗜食豆類發酵品，煙燻食物，工作場所通風不良或是與
化學物質接觸等都可能與 鼻咽癌有關。 流行病學的統計中，針對台灣鼻咽
癌病人之致癌因子危險因子，則為抽煙、EBV感染、嗜食醬製或醃製 食品，
易感受基因為細胞色素P540酵素(CYP2E1)以及人類白血球抗原(HLA)。
大部分的鼻咽癌多發生在五十歲之前，其臨床表現會因為原發腫瘤位置和
癌症分期的不同而有所差異。 癌症初期的症狀通常模糊且不明顯，所以當
病人警覺而就醫時常已經是第二期以上。 鼻咽癌的表現症狀和頭頸部的解
剖位置相關，因此所影響的部位多為耳、鼻、咽、喉，所以臨床表現常以
耳或鼻部症狀呈現，端看腫瘤的大小位置及擴散的方向。但由於耳或鼻部
的症狀相當複雜， 且國人罹患鼻病的比例頗高，除非病患或醫師有高度警
覺，否則常會延誤治療的最佳時機， 其症狀多為以下幾點：
1. 若腫瘤向下侵犯至淋巴結，則頸部會有出現腫塊的情形。頸部出現腫塊
是鼻咽癌最常見的臨床症狀 (70%)，通常不會疼痛，如果再加上頭頸部之
電腦斷層掃描或磁核共振檢查，則頸部林巴結 侵犯率會高達84%。據統計
許多鼻咽癌病患初就診時，約有70-80%的病人已出現頸部淋巴結轉移。
2. 帶血絲的鼻分泌物及痰是第二常見的臨床表現。早期的鼻咽癌出血通常
輕微，病人常在擤鼻涕時 發現血絲，或是倒流的帶血鼻分泌物，或是咳痰
中發現痰中帶血。約有50%的病人會有 流鼻血的情形發生。
3. 若腫瘤在鼻咽腔側壁，耳咽管因被腫瘤阻塞會產生耳朵閉塞感、聽力減
弱(33%)及耳鳴(36%)，有時 會伴隨嚴重中耳炎，經常為單側發作。
4. 若腫瘤向前方生長，會引起鼻音、鼻塞(49%)、呼吸困難或持續單側的鼻
竇炎症狀。
5. 當鼻咽癌向上發展，破壞第五對及第六對腦神經時，可能會產生腦神經
麻痺。病人可能會有眼球斜視、 複視(破壞第六對腦神經，11% )、視力減
退(視神經侵犯，7%)、上眼瞼下垂，甚至臉部知覺麻痺 (破壞第五對腦神
經，12%)等症狀。
6. 不明原因的半邊頭痛。當鼻咽癌侵犯顱底、骨骼或神經時，常會以頭痛
(11%)表現。
鼻咽癌的初步檢查包括：
1. 仔細的鼻咽部視診(用鼻咽鏡或耳鼻喉科的反射頭鏡)。
2. 十二對腦神經的檢查特別是第五對及第六對腦神經的檢查。
3. 頭頸部的觸診，尤其是針對頸部淋巴結腫瘤的大小與位置的詳細檢查。
4. 血中EB病毒包膜抗體(EBV-VCA IgA)的化驗。
5. 電腦斷層掃描檢查或磁核共振檢查以確定腫瘤的位置、大小及侵犯的
程度。 根據國內學者的研究，鼻咽癌之頭頸部檢查，磁核共振明顯優於電
腦斷層。 而國外的研究報告也指出，磁核共振可以看到更多的顱骨侵犯及
頸部淋巴結轉移， 因此頭頸部之磁核共振應列為鼻咽癌侵犯的首要檢
查項目。
6. 如果臨床上懷疑是鼻咽癌，但是鼻咽多次的切片檢查都為陰性時，可以
考慮給病人做頸部淋巴 之細針抽取或切片檢查，並化驗癌細胞是否帶有
EB病毒基因序列來作為診斷依據。
7. 胸部X光、腹部超音波檢查和骨骼掃描，確定是否有遠處轉移。
分期在癌症的治療上非常重要，醫師藉由分期來決定治療的方法和評估病
人預後的情形，再配合當時 病人的健康狀況和年齡，以便為病人做最適當
的治療選擇。
一般最常用的分期方式為TNM分類法，共可分為 I到 IV期。
I 期：原發性腫瘤只限於鼻咽部，沒有淋巴結及遠處轉移。
II 期：原發性腫瘤侵犯口咽部同時合併同側頸部有單一小於或等於六公分
的單側淋巴結腫大， 沒有對側淋巴結及鎖骨上淋巴轉移。
III 期：腫瘤已經侵犯到頭顱骨底和鼻竇處或頸部有對側淋巴結轉移的情形
(且淋巴大小小於或等於六公分)，沒有鎖骨上淋巴轉移。
IV 期：原發腫瘤侵犯至顱內；或頸部淋巴結腫大大於六公分；或鎖骨上淋
巴轉移； 或者疾病已發生有遠處轉移。
鼻咽癌細胞對放射線治療特別敏感，是目前公認最有效的療法。主要是利
用高能量幅射線， 穿透組織殺死鼻咽部及頸部淋巴結的癌細胞。 針對第一
期及第二期的病人，放射線治療是目前的標準療法。放射線治療 的範圍包
括鼻咽部及頸部淋巴， 而放射線治療的劑量是70Gy，每天是1.8Gy到2Gy。
五年存活率依國內外的資料，第一期是81-86%， 第二期則為72%，不過此
一數據並不是使用合併放射治療及化學治療的存活率。 和信醫院的第二期
病人，採用合併放射治療及化學治療，共有三十二人，五年內存活率為
96.7%。 另外，對於第三期及第四期的病人，如果單獨使用放射線治療的存
活率為43-53%；若是在放射線治療前 加上前導性化學治療或是在放射線治
療後加上輔助性化學治療，以目前的資料顯示，並不會因此而 增加病人整
體存活率。
同步合併放射治療及化學治療是現在熱門的話題。根據國內及國外的研究
報告指出，同步性放射線化療法五年存活率介於65-75%之間。美加地區多
家醫學中心的聯合研究也指出 同步性放射線化療法的存活率明顯優於單獨
的放射線治療。因此，同步性放射線化療法是目前在 晚期鼻咽癌的趨勢。
同步性放射線化療法的特點是藉由化學治療消除全身性肉眼及儀器無法可
見的 癌細胞，且可以增加放射線治療的細胞毒性得以對抗位於頭頸部位可
見的腫瘤，達到相輔相成的作用， 以提高病人的存活率。其優點不僅能加
成兩者抗癌活性，而且部分化療藥物還會更加強放射線治療 的效果，此外
，全身性化學治療可以降低遠端轉移的機會。但是它也有缺點，主要是毒
性的增加使 病人無法忍受其副作用。
值得一提的是，大約有百分之三十到四十以上的鼻咽癌病人在接受放射線
治療 之後，因為放射線對甲狀腺的破壞，可能會有甲狀腺功能低下的問題，
做完放射線治療後必須要做 甲狀腺功能檢查並長期追蹤。 化學治療目前
在鼻咽癌的治療方面，多用於轉移性或復發的鼻咽癌， 其目 標主要為症
狀的緩解。
用於鼻咽癌治療的化療藥物有
methotrexate、 cisplatin、 carboplatin、infusional fluorouracil、 hydroxyurea、
doxorubicin、 bleomycin、 ifosfamide，以及近來熱門的paclitaxel、docetaxel、
gemcitabine。而根據藥物使用種類的不同，可分為單一化療及合併化療。
單一化療就是只使用上述藥物中 單一一種，但是效果不到百分之三十；
合併化療是合併兩種以上的化療藥物。 研究結果發現合併化療不一定優於
單一化療。相較於單一化療，合併化療有較高的反應率，但在病人的 存活
率方面兩者相近。
較常使用的合併方式為cisplatin + 5-FU，反應率在百分之三十到四十之間，
再加上其他的藥品不會使結果獲得改善。從以上種種細節，我們不難發現
醫療團隊所付出的時間及精力 以及能否站在病人的立場設身處地為病人
著想，正是病人能否順利完成治療的關鍵所在。 除了放射線治療及化療之
外，另外還有使用手術方式切除腫瘤細胞，但是應用並不廣泛， 因為鼻咽
癌原發部位鄰近顱底和其他重要器官，缺少寬廣的安全範圍可供切除，且
鼻咽癌多為 未分化的鱗狀上皮細胞癌，極易發生頸部淋巴結轉移和遠端轉
移，因此手術不易清除乾淨，效果不好。 如果要做大範圍清除，則鼻咽周
圍組織都會受到相當大的影響，所以除非放射線治療後有局部復發的病人
或許可以考慮，否則外科手術在鼻咽癌的治療上有其侷限之處最值得病患
和家屬注意的莫過於在 接受放射線治療時，有可能面臨的種種令人難以忍
受的副作用。
放射線治療所引起的副作用是因人 而異的，而治療的劑量、部位和病人原
本的健康狀況是副作用種類和嚴重程度的決定因素。 一般而言最常見的副
作用是疲倦、皮膚傷害與食慾不振，這些副作用是任何部位的放射線治療
都可能 遇到的，其餘的則是針對不同的治療部位而會有不同的副作用產生。
因為鼻咽癌的放射線會影響 頭頸部相關組織，範圍廣大，影響的部位也多，
但若在治療過程中能和醫療人員密切配合，會使副作用 傷害降到最低，復
原時間亦可縮短，而大部分的組織損傷在治療結束後可逐漸恢復。
針對鼻咽部位放射線治療常見的副作用有：
1. 牙齒：因為放射線治療會造成上頷骨或是下頷骨的骨質疏鬆，因此如果
病人沒有將齟齒妥善處理， 就開始接受放療的話，數年內齟齒會逐漸剝落
發炎，非常不易處理。所以在接受放射線治療 之前應做全口牙齒的檢查和
治療，並由牙醫師決定是否需要拔除牙齒。部分病人在接受治療時 會有牙
齒酸軟、浮腫的情形，當治療結束後大約數個月會逐漸改善。 另外，因為
放射線治療 會使唾液腺減少分泌，所以會增加蛀牙的機會，因此口腔照護
更形重要，因此勤漱口是首要 之務，而且要漱的徹底和勤快，一般建議是
每三十分鐘漱一次，每次含三分鐘再吐掉。 病人於放射線治療的過程中仍
然要定期接受牙醫師檢查，並依照牙醫師的建議與指示， 以避免口腔發炎
與蛀牙。
2. 口腔潰瘍及口腔炎：約一星期後口腔黏膜就會有紅腫、灼痛等發炎現象。
約30-60%的患者會發生口腔 潰瘍及口腔炎，若合併化療則高達90%。這些
症狀會隨著治療的進行而逐漸加劇， 通常在治療開始兩星期後發生，治療
結束後約兩到三星期自行癒合。在照射其間， 口腔內會因充血而呈現紅色
並會有腫脹的情形，逐漸出現疼痛灼熱及吞嚥困難的狀況， 此時會因為影
響進食而使體力快速下降，引發更多的後遺症。 為使症狀盡可能減輕， 治
療前就必須加強口腔衛生，治療時最好不戴假牙，不用牙刷，不用牙膏，
以免其中含有 氟等刺激性藥物，會造成口腔黏膜的傷害，盡量改用棉棒或
沖洗機清潔口腔。如果情況嚴重， 為避免對黏膜的進一步傷害，就要放置
鼻胃管來減少食物對黏膜的刺激。
3. 唾液：當唾腺接受到一定量的放射線照射後就會受到破壞而無法產生唾
液，造成唾液分泌的減少， 變的黏稠，酸鹼度也會改變，這些改變會破壞
唾液的潤滑保護功能，不僅不利食物的吞嚥， 還容易促使蛀牙和牙週病的
發生。處理的方法除了多喝水還是多喝水，也可利用嚼口香糖 的咀嚼動作
來促進唾腺的分泌。
4. 皮膚：放射線治療所照射到的皮膚先是變紅、乾燥脫皮，而且又痛又癢。
為避免對皮膚造成 進一步的傷害，應盡量避免對這些部位的刺激，像是抓、
刮或是摩擦、搓揉等， 並使用溫水加以清潔，不要冰敷或熱敷。治療部位
所穿著的衣物以寬鬆為原則， 以減少對皮膚的摩擦。如無醫囑絕對不可以
在患部塗抹任何藥物或保養品。 在治療一段時間後，皮膚會有變黑、脫皮
的現象，這時應讓其自然脫落，不可以自行 塗抹藥物，也不可以把結痂乾
掉的外皮撕下來，以免造成嚴重感染。放射線引起的皮膚潰瘍 並無特效藥，
自行塗藥常會使情形更加惡化， 保持乾燥通風是最好的方法。
放射線治療 會對中耳及內耳造成影響，使聽神 經受到傷害而有耳鳴的現象；
鼻部因放射線治療會有 黏膜腫脹進而出現鼻塞的 情形；另外放射線治療也
會使肌肉及關節有纖維化的情形，導致牙關緊閉及 頸部 肌肉僵硬，此時可
以多做張口閉口運動及轉動頸部，以防止肌肉僵硬。
至於，鼻咽癌病人在完成治療後應多久追蹤一次，目前並無定論 。但根據
研究指出，在兩年內病人 腫瘤復發的機率為70-85%，在三年內為 80-95%，
但是在五年後復發的機率則小於5%。 常見的復發部位為頭頸部、骨、 肺
及肝臟。因此，病人的追蹤檢查應包含頭頸部檢查、胸部X光、 腹部超音
波檢查 及骨骼掃描。檢查間隔，大體而論，治療完成的時間越久，定期檢
查的頻率及 種類也就越少。
展望
近年來由於新的化療藥物、分子生物學、 免疫學、生物化學及基因工
程的興起，再加上對鼻咽癌 日漸了解，尤其影 像醫學檢查的進步，使我們
在界定腫瘤侵犯的範圍時可以變得更為精確 而且現代化的放射線治療及三
度空間順形定位的發展，使得放射治療的角 度及劑量的計算能夠更為 精密
準確，不但減少了對正常組織的損害，降低 副作用，同時也可以提高放射
線劑量，更有效的 殺死癌細胞。在與癌細胞 對抗的戰役中，有了更多的
武器和嶄新的攻擊策略。 例如在近來炙手可熱 的基因工程方面，像抑癌
基因-Wild-type p53，具有誘導細胞死亡功能， 能 造成有計劃性的細胞死亡，
透過腺病毒為載體基因轉移到癌細胞，在體內及體外實驗中均發現 有癌細
胞生長抑制的情形；以及 "自殺基因"，和interleukin-2 (IL-2) 併用的基因療法，
可以促進 免疫反應和抗癌作用。 其他重要的目標，像是針對頭頸部位更多
有關器官保存的研究， 改善放射線治療投與的方式和劑量，發展更有效的
化學預防性藥物，建立一套鼻咽癌國家資料庫， 提供更完善的流行病學參
考資料，完善評估生活品質的方法等，畢竟我們治療的終極目標是-生存率
的 提高及維持生活品質。

彭薏雯醫師談鼻咽癌病人的復健治療

前言
治療鼻咽癌的方法以放射治療或同步放射及化學治療為主，部份病人因局部腫瘤侵犯神經，或因接受上述治療後軟組織纖維化，導致頸、口、咽、喉部僵硬、動作不良及協調性變差，可能引起嚴重程度不等之頸部僵硬、牙關緊閉、吞嚥或口語困難。極少數需接受手術者，則以第十一對腦神經被犧牲後，所造成的肩部下垂與手臂外展活動受限最需要復健治療。簡介如下：
頸部僵硬
由於頸部軟組織纖維化，造成脖子轉動不易及姿勢不良，也有些病人會感覺頸部酸痛。頸部僵硬的預防勝於治療，最佳的復健方式，是在放射治療尚未開始前，先學會如何做復健運動。治療中除皮膚發炎破皮時需要休息外，應聽從醫師、治療師、或護理人員的建議，繼續做適當的運動。治療後最好養成做復健運動的習慣，以預防遲發性的軟組織纖維化。
對於頸部已經僵硬的病人，除復健運動外，物理治療師會視病情運用專業的手法，如軟組織或關節鬆動術、肌膜鬆緩術等方法幫助病人。但對於情況嚴重的病人，效果並不理想。
預防頸部僵硬的復健運動以頸部關節活動及拉筋運動為主，這些運動都是以和緩、漸進為主，切忌做突然快速的暴力動作。頸部關節運動以輕鬆活動脖子為原則，如頸部前屈及後仰、頸部左右轉動、頸部側斜運動、縮下巴運動與頸部旋轉運動等。每種動作可做 3- 5次，每次動作時間約3秒，請勿用力牽扯。
頸部拉筋運動則以持續且緩慢的將肌肉拉到略為緊繃，但不疼痛為原則。如後頸部拉筋運動、側頸部拉筋運動、斜前側頸部拉筋運動、斜後側頸部拉筋運動等。做時身體需放鬆，請勿做快速彈跳式的動作，以免肌肉拉傷。若頸部皮膚有發紅、破皮的現象，則需等傷口癒合後再做拉筋運動。
牙關緊閉 ( 嘴巴張不大 )
主要是由於顳顎關節附近纖維化所致，同樣也是預防勝於治療。除接受專業的物理與職能治療，並使用張口器外；治療前、中及治療後可做顳顎關節活動運動，如張口運動、下顎側移運動與戽斗運動等；再做口顎部拉筋運動。運動的原則、次數與時間與頸部相同，若口腔黏膜有發炎或潰瘍情形，應先休息使傷口復原。
吞嚥困難
放射治療或同部放射及化學治療可能會造成口腔、舌頭、咽喉部纖維化， 導至吞嚥動作不良、協調性變差、口水減少，影響咀嚼及吞嚥功能。病人常需要用水幫助食物下嚥，有時會感覺食物吞不下去卡在喉嚨裡，食物由鼻孔溢出，或會嗆到。有些病人可以使用口顎部的牙科裝具以幫助吞嚥，請向牙科醫師求助。
吞嚥困難之復健治療的主要的目的是使食物能由口腔傳送進入食道﹙即自然由口進食﹚，並避免食物進入呼吸道。治療方法大致分為四個方向，簡介如下：
I. 增進口腔動作的控制及喉部關閉之活動，包括：
1. 加強口腔動作的運動，如口腔關節活動、唇部運動、口型維持運動、舌部運動、放鬆、及阻力性的運動 (剛開始時，請先對著鏡子練習)。此外，亦可利用各種質地、形狀的食品或替代品訓練口腔肌力及協調動作。
2. 加強喉部關閉之運動，如吞嚥時用大力吞，使喉部上抬，以增加關閉喉部之肌力；或用力發 "一"及用發假音的方式，可加強聲門關閉之肌力。
II. 改變吞嚥時的姿勢
改變吞嚥時姿勢的目的，是用較安全有效的管道使食物進入食道，並利用重力(地心引力)來協助維持食物的位置，幫助食團的傳送。由於有不同障礙的病人需使用的方式不盡相同，請先詢問您的醫師或治療師，經過吞嚥功能的評估後，再針對個人的問題設計最適合的吞嚥方法。以下簡介幾種常用的方法，這些方法可單獨或合併使用。最好先接受吞嚥治療，確認此方法安全有效後，再回家練習。
1. 吞嚥時低頭：可預防食物過早掉入咽喉，減少吸入至呼吸道的危險。
2. 下巴抬高：協助食物向後送至咽喉。
3. 頭部轉向患側：目的是將患側關閉，使食團經由健側進入食道。
4. 頭部側傾向健側：目的是幫助食團由健側進入食道。
III. 用特殊的方法來改變自然的吞嚥模式，亦是增加吞嚥安全的方法。
常用的手法如下：
1. 一口食物多吞幾次：增加吞嚥的次數，以將堆積在咽喉部的食物吞乾淨。
2. 閉氣-吞嚥-咳嗽：吞食物前先吸一口氣，然後閉氣，再將食物吞下，其目的是協助將呼吸道關閉；吞嚥後再咳嗽，目的是將喉部入口處的食物清除乾淨。
3. 閉氣-低頭-吞嚥-咳嗽：如此可更減低食物掉入呼吸道的機率。
4. 閉氣- 抬頭-吞嚥-咳嗽：如此可利用重力協助食物向後送至咽喉部。
5. 練習吞嚥時，將手指放在咽喉部，維持喉部上抬達4秒後再放鬆。目的是加強喉部上抬以關閉呼吸道，本方法剛開始練習時口中不宜有食物或其它東西。
IV. 代償方式。
所謂代償方式即改變食物特性， 以減少病人吞嚥困難的症狀。常用的方法有：
1. 改變食物的質地：一般而言，濃稠狀的食物較安全好吞，液狀食物好吞但容易嗆到，固體食物較不會嗆到但較吞不下去。可視吞嚥困難的症狀，嘗試容易吞下去，又不易嗆到的食物質地。
2. 改變食物的味道：增加味覺刺激可增進食慾，但需在合適的範圍，避免太過刺激性的食物。
3. 改變食物的溫度：一般而言，非室溫(較熱或較冷)的食物，比較容易下嚥。
4. 調整一口的量：通常小口小口慢慢吃是較好的方式。
5. 延長進食的時間，或改以少量多次方式進食。
6. 若口腔及舌頭動作不良，或牙齒咀嚼功能障礙，可使用湯匙、小注射筒、或粗的吸管以幫助食物向後送至咽喉部。
建議練習吞嚥的運動次數是每天做3遍，每遍將需要練習的動作各做6-10次，最重要的是每日持續不斷的練習。較佳的練習時間是正常進食的時候及進食前，進食前的運動有助於進食，而正常的進食時間則是最自然的練習時機。
雖然吞嚥治療的方法不少，但很遺憾的，有極少數情況嚴重的病人，即始經過吞嚥治療，但經口進食時食物太容易掉至呼吸道，而有吸入性肺炎的危險，仍需依賴胃管或鼻胃管以攝取足夠的營養。
構音異常 ( 說話發音不清晰 )
因腫瘤本身或治療後，負責構音與共鳴的組織受到破壞、或纖維化，造成肌肉無力及活動不良，而使發音不夠標準。通常面對面的溝通，可靠表情與手勢來幫助相互了解。但是用電話交談常會因對方聽不懂，或病人本身聽力又受損，而造成困擾。有些病人的工作常需使用電話與人接洽，會嚴重影響其工作能力。若因此而失業，又可能引起家庭或社會問題。
構音異常建議由語言治療師先評估特定的構音問題後，再針對個人的問題設計最適合的治療方法。常用的方法包括舌頭、口腔、咽喉、與面頰運動 ( 類似吞嚥訓練的口腔運動 )，練習正確的發音，練習發長音、發大聲的長短音、用各種語言唱歌等。
根除性頸部淋巴結廓清術後
因手術時視病情可能會切除胸鎖乳突肌與第十一對腦神經，造成術側斜方肌無力，而使肩部外展活動受限，手臂約只能抬高到 90 - 100 度( 正常為180度 )，肩部也會下垂並前傾。所以要加強斜方肌的協同肌之力量，如做將肩部上抬 ( 聳肩 ) 的運動與肩胛骨內收運動。另外還建議做大胸肌拉筋 ( 擴胸 ) 運動，肩部與頸部關節活動等。在手術後一個月內最好躺在床上做運動，身體較不會歪，且減少對傷口的牽扯。
結論
本院鼻咽癌的治療成果極佳，疾病治癒後除定期追蹤外，最會影響生活品質的就是上述之後遺症。再一次強調，後遺症的預防勝於治療，目前本院新診斷出來的鼻咽癌病人，皆會固定會診復健科，接受頸部、口腔、吞嚥、構音功能、與生活品質的評估；在治療尚未開始前，先教會病人如何做復健運動。治療中與治療後也會定期追蹤。醫師、治療師、及護理人員會在不同的時間給予病人適當的建議，希望能減少後遺症的發生率及其嚴重程度。病人的配合度與耐心、親友的支持與鼓勵，將是治療成功與否的最大關鍵。